Les TV surviennent classiquement au niveau des veines profondes des membres inférieurs, mais elles peuvent encore siéger dans le réseau superficiel aux membres supérieurs, dans les sinus cérébraux, dans le système porte, au niveau rétinien ou dans des sites insolites (maladie de Mondor du sein). Le thrombus veineux apparaît dans les zones dites à bas débit sanguin : les sinus veineux ou les sacs valvulaires des veines profondes des membres inférieurs par exemple (fig. 5.1 et 5.2). L’extension du thrombus responsable de l’occlusion veineuse suit une progression rétrograde. Les valves sont avasculaires et dépendent directement de la qualité du flux circulatoire pour l’apport d’oxygène et d’autres nutriments. La stase entraîne une hypoxémie locale qui favorise l’expression du FT. Les valvules peuvent aussi subir des traumatismes au même titre que la paroi vasculaire. Un bon exemple est l’intervention chirurgicale pour prothèse totale de hanche responsable d’une lésion potentielle de la veine fémorale. De même, le traumatisme engendré par les cathéters centraux peut favoriser des thromboses des membres supérieurs. Les cytokines pro-inflammatoires sont capables d’induire une activation endothéliale responsable d’une surexpression des molécules adhésives, qui favorise alors l’adhésion des leucocytes à la surface vasculaire. Les monocytes liés à la paroi peuvent exprimer du FT tandis que les neutrophiles génèrent des radicaux libres d’oxygène ainsi que des protéases. Les microparticules relarguées par les plaquettes accumulées au niveau du site lésionnel favorisent la formation du caillot. Les TV des membres supérieurs représentent moins de 5 % de l’ensemble des TVP. Leur prévalence ne cesse de croître en rapport, le plus souvent, avec une cause iatrogène. Le syndrome du défilé thoracobrachial est la cause primitive la plus fréquente de TV du membre supérieur (50 % des cas). La compression de la veine sous-clavière ou axillaire se complique dans 30 % des cas de thrombose. Cet accident survient dans plus de 75 % des cas avant 40 ans. Au-delà de 50 ans, une cause secondaire néoplasique doit être recherchée (voirchapitre 6).

La stase est un élément prépondérant de la thrombogenèse veineuse. Elle favorise d’une part l’accumulation des différents facteurs procoagulants et limite d’autre part l’élimination des facteurs activés. Différents phénomènes peuvent être responsables du ralentissement du flux sanguin.

L’immobilisation ralentit le retour veineux par défaut de contraction musculaire. La réduction de la marche liée à un état grabataire ou à une impotence fonctionnelle est un facteur de risque démontré d’accident thrombotique veineux postopératoire. Ainsi, les TVP sont 4 à 9 fois plus fréquentes dans le membre paralysé chez les sujets hémiplégiques alors que la fréquence est identique dans les deux jambes des patients paraplégiques. La survenue d’un accident thrombotique est aussi liée au type de geste opératoire, à la durée de l’intervention chirurgicale, à la pathologie sous-jacente ou au terrain du patient pouvant aggraver cette stase. L’obésité responsable d’une mobilité réduite et associée à une réduction de l’activité fibrinolytique pourrait ainsi majorer le risque de TVP postopératoire.

Dans les TVP des membres inférieurs, la théorie classique indique l’absence d’altération de l’endothélium vasculaire. Cette observation est aujourd’hui remise en question. Ainsi l’hypoxie au niveau des valvules pourrait à elle seule entraîner une altération des cellules endothéliales (fig. 5.3) de même que celle des plaquettes entraîne l’expression à la surface cellulaire de P-sélectine. Cette dernière peut activer les monocytes ce qui se traduit par l’expression de facteur tissulaire à leur surface. Les microparticules d’origine monocytaire possèdent du facteur tissulaire et un ligand de la P-sélectine ou P-selectin glycoprotein ligand 1 (PSGL-1).

Décrite dès les années soixante-cinq, la thrombophilie familiale est liée à une génération accrue de thrombine en cas de déficit en inhibiteur physiologique (antithrombine [AT], protéine C [PC], protéine S [PS]), ou beaucoup plus rarement d’hypofibrinolyse (excès de PAI1, défaut d’activateur tissulaire du plasminogène [t-PA]). Les déficits en inhibiteurs sont retrouvés chez 10 à 15 % des patients ayant des antécédents de TVP. La résistance à l’activité anticoagulante de la PC activée (PCa) – le facteur V Leiden (FVL) –, découverte en 1993, et la mutation G20210A du gène du FII, mise en évidence en 1996, représentent les causes constitutionnelles les plus fréquentes (30 à 50 % des patients). L’hétérogénéité de l’expression clinique et la sévérité variable des thrombophilies sont reconnues de façon consensuelle (voir chapitre 3, p. 188).

L’intrication des anomalies génétiques et des facteurs environnementaux dans divers contextes favorisants souligne la pluralité des acteurs thrombogènes potentiels et pourrait expliquer la diversité d’expression clinique des thrombophilies héréditaires. L’hyperhomocystéinémie est la résultante de facteurs génétiques (mutation C677T de la méthylène tétrahydrofolate réductase ou MTHFR) et acquis (déficit vitaminique en B6, B12, acide folique) (voirchapitre 6). Associée à une incidence élevée de TVP, l’augmentation des taux de FVIII (> 150 UI/dl) serait aussi liée à la conjonction de facteurs génétiques et environnementaux. La combinaison de ces facteurs aboutit non pas à une simple sommation mais souvent à une véritable potentialisation du risque thrombotique.

La recherche de pathologies connues pour être associées à un risque thrombotique accru sera élargie à partir de l’anamnèse clinicobiologique. La confirmation d’une affection sous-jacente conditionnera la prise en charge du patient avec un traitement étiologique combiné au traitement anticoagulant.