Succédant à la notion d’instabilité psychomotrice, le trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité repose sur une description symptomatique et comportementale, tout en interrogeant sa signification psycho-dynamique et sa compréhension psychopathologique. Si les premiers travaux publiés dans les années 80-90 portant sur le suivi des enfants hyperactifs suggéraient que le trouble s’atténuait avec l’adolescence pour disparaître à l’âge adulte, les suivis de cohortes qui sont actuellement publiés démentent largement ce point de vue. Les manifestations symptomatiques du TDAH persistent très souvent à l’adolescence et au-delà. Mais l’adolescence vient apporter au tableau clinique typique quelques particularités. On ne reprendra pas ici la description du TDAH de l’enfant et de ses diverses formes (type inattentif, type hyperactif/impulsif, type mixte) qu’on trouvera dans Enfance et psychopathologie, chap. 18, Aux frontières de la nosographie. Le sous-type du TDAH et l’existence ou non dès l’enfance de trouble(s) comorbide(s) (en particulier trouble oppositionnel avec provocation, TOP et Troubles des Conduites, TC) semble conditionner de façon majeure l’évolution à l’adolescence. Reste la question d’un début de TDAH à l’adolescence chez un enfant qui auparavant n’en aurait présenté aucun signe. À notre connaissance, il n’y a pas de travaux sur ce point précis laissant penser que l’apparition d’un tableau typique de TDAH chez un sujet pubère sans antécédents de TDAH dans l’enfance est sinon impossible du moins très rare.

Parler des États Limites chez l’adolescent nécessite une connaissance préalable des États Limites de l’adulte, aussi bien dans leurs aspects historiques que cliniques, psychodynamiques, étiopathogéniques. Sans s’étendre ici à l’excès sur les caractéristiques des États Limites chez l’adulte qu’on trouvera décrites dans d’autres ouvrages (D. Marcelli, 1981; J.F. Allilaire, 1985), nous rappellerons toutefois l’essentiel, pour la compréhension de ce cadre nouveau appliqué à l’adolescent.

Les États Limites se sont progressivement dégagés des psychoses et des névroses par deux voies différentes, mais qui se sont trouvées convergentes. La plus ancienne est d’inspiration psychiatrique: très tôt en effet les psychiatres confrontés à l’éclosion schizophrénique au début de l’âge adulte, se sont préoccupés d’un dépistage le plus précoce possible de cette maladie. Ils ont été ainsi conduits d’une part à analyser le passé des malades avérés pour dépister dans leur personnalité antérieure le filigrane de l’organisation pathologique actuelle, et d’autre part à rechercher au sein d’une population normale des signes mineurs pouvant faire craindre l’éclosion morbide ultérieure. C’est à partir de cette préoccupation à la fois anamnestique et catamnestique que sont apparues les notions de schizoïdie et de schizothymie. Les travaux de Kretschmer en Allemagne, ceux de Minkowski ou de Claude en France répondent à ce souci. De glissement en glissement on est ainsi arrivé à décrire des personnalités appartenant encore au registre du normal mais porteuses de traits psychologiques les rapprochant de malades avérés, puis des personnalités légèrement pathologiques sans toutefois présenter le tableau complet (état préschizophrénique, schizophrénie incipiens).

L’autre voie de dégagement de ce concept est représentée par le courant psychanalytique, en particulier américain dès 1940-1945. La démarche fut ici totalement différente, la réflexion venant des déboires suscités par la cure analytique chez des patients apparemment névrotiques. En effet, les analystes se trouvèrent confrontés à une série de patients dont l’indication d’analyse était portée devant un ensemble de symptômes et de souffrances plutôt évocateur d’une névrose, mais qui se comportaient pendant la cure plutôt comme des patients psychotiques développant une psychose de transfert, caractérisée par les profondes altérations de la relation patient-thérapeute. Afin de prévenir, ou du moins de prévoir, de telles évolutions, divers analystes cherchèrent à isoler au sein des conduites initiales, ce qui pouvait en constituer les prémices. Il importe de bien saisir ici la différence fondamentale par rapport à la position précédente: la préoccupation n’est plus celle d’un repérage sémiologique essentiellement centré sur l’existence latente ou patente d’un état schizophrénique, mais de repérer, aussitôt que possible, des distorsions dans la dynamique d’une relation devant faire craindre l’établissement d’un lien particulier entre patient et thérapeute. Ces deux courants d’essence fondamentalement différente se sont toutefois accordés sur l’appellation prévalente de «Borderline» dans les pays anglo-saxons, d’«États Limites» en France.

Cet ensemble symptomatique plutôt vague et extensible il faut bien le reconnaître, trouve son unicité dans le fonctionnement mental des sujets. Tous les auteurs s’accordent à reconnaître la prévalence des mécanismes mentaux dits archaïques où domine le clivage. Les autres mécanismes cités sont principalement l’identification projective, l’idéalisation, le déni. Ces mécanismes ont comme résultat d’affaiblir le moi lui retirant une partie de son potentiel d’adaptation (O. Kernberg, 1979). Les relations d’objets du patient «limite» sont dominées par l’anaclitisme de cette relation (J. Bergeret, 1985); elles se font avec les objets partiels, tantôt idéalisés, tantôt au contraire dévalorisés, avec de brusques changements de l’un à l’autre.

Les hypothèses étiologiques centrent en général leur attention sur l’impossibilité d’accéder à l’ambivalence névrotique avec l’inquiétude et la culpabilité envers l’objet que sous-tend cette accession.

Le clivage est compris comme un mécanisme actif pour lutter contre cette souffrance dépressive, pour éviter l’inquiétude et pour ne pas avoir à faire face aux nécessités de la réparation. Il maintient activement séparés bons et mauvais objets. Mais la persistance de ce clivage provoque les déviances déjà citées dans l’organisation psychodynamique du sujet (affaiblissement du moi, archaïsme du surmoi, conflits prégénitaux, etc.).