Introduction

La chirurgie oncologique consiste à réparer une perte de substance générée par l’exérèse d’une tumeur de taille et de localisation anatomique non choisies et majorée par la prise de marges de sécurité nécessaires pour s’assurer d’une exérèse complète. L’exercice consiste à analyser systématiquement les possibilités de mouvement tissulaire autour de la PDS en se demandant où se situent les zones de réserve cutanée réparatrices dites «donneuses», par quel mouvement les mobiliser, dans quel axe de tension en anticipant les conséquences cicatricielles et le retentissement fonctionnel et esthétique sur les orifices de la face. L’évaluation s’appuie sur un test d’étirement cutané, dans différents axes de tractions. C’est à partir de là que sont confrontées les réparations utilisant les trois mouvements de base, avancement, rotation et transposition permettant de guider le choix l’opérateur.

Biomécanique de la mobilisation tissulaire

Mobilités cutanées

La mobilisation cutanée est la résultante de la mise en œuvre des différentes capacités de mobilité de la peau et des structures sous-jacentes. En effet la peau offre une mobilité de surface grâce à son élasticité intrinsèque. Elle est disponible sans décollement et indépendamment de ses fixations profondes. On peut également solliciter la plasticité de la peau, mobilité de la peau par rapport au plan sous-cutané selon la richesse du tissu adipeux qui est responsable du volume et qui joue le rôle originel d’une prothèse d’expansion physiologique. Ainsi les zones de la face riches en tissu adipeux possèdent une grande mobilité plastique permettant la fermeture de larges PDS par simple rapprochement et constituent de ce fait les zones donneuses de prélèvement de lambeaux pour réparer les zones de faible laxité. La joue et notamment le sillon nasogénien possèdent cette caractéristique et sont de ce fait les principales zones donneuses des réparations nasales [1].

Liens tissulaires profonds (Figure 14.1)

Contraintes, tensions, force de rappel

Contraintes et tensions

Lors du rapprochement des berges d’une PDS, des forces mécaniques internes s’opposent aux modifications de forme et de structure qu’induisent les forces mécaniques externes. La peau va ainsi être soumise à des contraintes, définies par une force de surface, et une déformation schématiquement linéaire comme une augmentation de longueur. Lors de l’étirement, la peau réagit en deux phases. Au tout début de l’allongement, la contrainte s’élève peu. Dans une seconde phase, l’allongement devient difficile avec une forte augmentation de tension. Ces deux phases correspondent aux tractions sur les fibres élastiques et sur les fibres collagènes. Au-delà d’un certain degré d’allongement, on fait appel à la plasticité avec une mobilisation en bloc. Tous les mouvements tissulaires sont limités par des contraintes intrinsèques au tissu mais aussi par des contraintes verticales et latérales. Les contraintes verticales sont constituées par les travées fibreuses qui attachent le lambeau à sa base. Les contraintes latérales sont dues aux attaches du lambeau avec les tissus périphériques.

Force de rappel élastique

Lorsque la peau est étirée et mobilisée, il existe une force de rappel élastique contraire à l’axe de tension, qui tend à ramener la peau à son état antérieur (Figure 14.2). De ces forces opposées naissent des forces de tension et de contraintes qui s’expriment sur la cicatrice. Cette résistance ou force de rappel élastique est responsable de l’avancée de la berge opposée et donc d’accumulation tissulaire qu’il convient de corriger par une résection adaptée.

Fig. 14.2 Force de rappel élastique lors de l’avancement par étirement.

Lignes de moindre tension

La contraction des muscles peauciers est responsable de la formation des rides car l’axe de contraction des muscles de la mimique est perpendiculaire à ces plis ainsi formés par perte progressive de l’élasticité et de la force de rappel élastique. Les LMTC sont les lignes d’incision préférentielles où les cicatrices seront soumises aux tensions minimales. Elles sont parallèles aux rides car la contraction des muscles peauciers soulage les tensions sur la cicatrice. Une incision contraire aux LMTC expose ainsi à un risque de dystrophie cicatricielle (Figure 14.3).

Fig. 14.3 Axes d’incision selon les lignes de moindre tension, parallèles aux rides et perpendiculaires aux muscles de la mimique.

Test d’étirement cutané

Ce test permet d’apprécier sur une même zone anatomique les zones arrimées et mobiles. Il s’agit simplement d’évaluer la réserve tissulaire autour d’une PDS, par une traction multidirectionnelle à l’aide d’un crochet de Gillis ou d’une pince à griffe, de voir ensuite dans quel axe la mobiliser, par quel mouvement, avec quelles conséquences cicatricielles et quel retentissement fonctionnel sur les orifices et sur leurs bords libres (Figure 14.4). Ce test permet de définir l’axe préférentiel de traction non déformant, et d’aider au choix de la meilleure réparation en prenant en compte le rapport : taille de la PDS/localisation anatomique. En effet en zone donneuse comme la joue, une PDS de 3 cm peut être fermée par suture directe alors qu’une PDS de 1 cm sur le nez ou à proximité d’un bord libre nécessite une réparation par lambeau.

Fig. 14.4 Test d’étirement cutané.

Axes de tension et conséquences orificielles

Symétries de la face

L’analyse d’un visage et de son équilibre dépend essentiellement du respect de symétries horizontales avec cinq lignes de démarcation anatomique : la ligne d’implantation capillaire, la ligne des sourcils, la ligne des tarses palpébraux inférieurs, la ligne des orifices narinaires et la ligne des commissures labiales (Figure 14.5). Ces trois dernières sont déterminantes car toute déformation à leur niveau entraîne des séquelles fonctionnelles et esthétiques préjudiciables au niveau des bords libres des orifices. Il faut donc avoir en permanence à l’esprit le respect de ces lignes dans ses choix de réparation, et privilégier les mises en tension cutanée dans un axe parallèle au grand axe de ces orifices, à savoir dans un axe horizontal.

Fig. 14.5 Lignes de symétrie horizontales du cadre médiofacial.

Horizontalisation des tensions dans le cadre médiofacial

Le cadre médiofacial se détermine par la partie de la face contenue entre deux lignes verticales à l’aplomb de la queue des sourcils (Figure 14.5). Dans cette zone autour des trois orifices que sont l’œil, les narines et la bouche, les axes d’incision des PDS jugales sont majoritairement obliques car placés à juste titre dans les LMTC. L’axe de tension est déterminé par l’axe des sutures et choisi par l’opérateur. Si l’on respecte la classique règle des milieux en affrontant les berges perpendiculairement au grand axe de la PDS, on exerce alors une traction préjudiciable sur les bords libres. Cela peut induire des déformations définitives et invalidantes comme un ectropion de paupière inférieure, une ouverture et une ascension asymétrique de narine ou une déviation de la commissure labiale (Figure 14.6). L’horizontalisation des tensions consiste à suturer la PDS dans un axe horizontal, parallèle au grand axe de l’orifice, en utilisant des points profonds intradermiques résorbables qui vont guider les tensions et absorber les contraintes dans cet axe (Figure 14.7). Le choix délibéré d’un axe de fermeture horizontal permet en outre de placer volontairement les cicatrices dans les plis naturels et de reconstituer les unités esthétiques. Les excès tissulaires distaux générés par l’asymétrie de fermeture sont corrigés en allongeant les cicatrices, sans préjudices car placées en zone de faible visibilité (Figure 14.7). Ce concept constitue enfin un paramètre objectif de hiérarchisation des réparations du cadre médiofacial, car celles qui contiennent et adoptent ce principe garantissent un bon résultat fonctionnel et esthétique [3].

Fig. 14.6 Risque de déformation des bords libre par la suture perpendiculaire selon le milieu des milieux.

Fig. 14.7 Horizontalisation des tensions par les sutures d’un fuseau oblique.

Verticalisation des tensions en dehors du cadre médiofacial

Les réparations de la région temporale et préauriculaire vont utiliser la réserve tissulaire de la bajoue. L’axe préférentiel de tension non déformant devient vertical parallèle au grand axe de l’oreille.

Mouvements tissulaires et principe des lambeaux

Définition

Un lambeau cutané est un segment de peau et de tissu cellulaire sous-cutané conservant une vascularisation autonome qui passe par un pédicule ou pont cutané, parfois réduit à un axe artériel et veineux. Ce segment cutané reste alimenté par ce pédicule plus ou moins large qui garantit la sécurité du transfert tissulaire. Tous les lambeaux cutanés obéissent à des règles générales communes [4, 5]. Leur finalité première est de reporter la problématique d’une PDS de forme et de taille non suturables par simple rapprochement sur une zone anatomique donnée, dans une autre zone anatomique de voisinage en ouvrant une PDS secondaire de forme différente où la laxité cutanée autorise la fermeture par simple rapprochement. Le lambeau privilégie ainsi le concept de reconstruction à l’identique, en choisissant préférentiellement les lambeaux de voisinage pour une harmonie de texture et de couleur. La réalisation d’un lambeau permet de rediriger et/ou redistribuer les tensions de la PDS primaire vers la PDS secondaire ainsi créée. L’axe de fermeture de la PDS secondaire est déterminant.