Chapitre 29 Alcoolisme

P. Batel, S. Balester Mouret, J. Crnac Berthaud

CONSOMMATION EXCESSIVE

Consommation à risque

Consommation à problèmes (ou abus)

CONSOMMATION À PROBLÈMES AVEC ALCOOLODÉPENDANCE

SURVEILLANCE DU SEVRAGE ALCOOLIQUE

Sevrage ambulatoire

Sevrage semi-ambulatoire

Sevrage résidentiel

CONCLUSION

La prévalence des problèmes d’alcool dans la patientèle de médecine générale a été évaluée dans deux enquêtes nationales françaises aux alentours de 20 % des consultants. Pourtant, seule la forme la plus sévère et cliniquement bruyante des troubles de l’alcoolisation, l’alcoolodépendance, est repérée en médecine générale. La complexité de sa prise en charge impose une stratégie de repérage de la forme morbide plus modérée (la consommation à problèmes) ou mieux encore du stade prémorbide (consommation à risque) pour laquelle une intervention préventive est requise.

Nous proposons de décrire les signes cliniques évocateurs de chacun de ces stades des troubles de l’alcoolisation en séparant la consommation excessive (consommation à risque et consommation à problèmes) de la consommation à problèmes avec alcoolodépendance.

CONSOMMATION EXCESSIVE

Le caractère excessif d’une consommation est défini par sa capacité à produire des dommages quelle qu’en soit leur nature sanitaire, relationnelle, sociale ou juridique. Ces dommages peuvent être latents chez un individu qui n’est pas passé à l’acte mais dont les caractéristiques quantitatives ou situationnelles de la consommation, repérées dans des études de cas témoins, l’exposent à un risque statistique de développement. On définit alors la consommation comme à risque. Ces dommages peuvent être patents et définissent dans ce cas la consommation à problèmes. Cependant, deux facteurs limitent à la fois l’efficacité du repérage et son systématisme :

– la plupart de ces signes sont des symptômes fonctionnels banals, rarement attribués spontanément à la consommation d’alcool par le patient ou le clinicien ;

– l’évaluation de la consommation d’alcool sur des aspects qualitatifs et quantitatifs d’un sujet reste délicate dans notre pays.

Consommation à risque

La consommation à risque est, par définition, subclinique. Elle ne peut être repérée que par une évaluation rétrospective des caractéristiques de la consommation d’alcool, idéalement sur le mois qui précède. Les repères proposés par l’OMS sont :

– sur le plan qualitatif : la présence d’une consommation (quelle que soit sa quantité) dans des situations à risque comme la conduite automobile, la grossesse ou un emploi de sécurité ;

– sur le plan quantitatif : une consommation supérieure ou égale à 14 unités¹ par semaine pour les femmes et 21 unités pour les hommes.

En pratique, le diagnostic de consommation à risque doit être éliminé chez tout sujet qui ne se déclare pas abstinent. Par définition, aucun signe clinique d’une conséquence de l’alcoolisation (alcoolopathie) n’est identifiable. Le diagnostic s’établit sur l’évaluation descriptive de la consommation déclarée d’alcool sur une semaine typique d’alcoolisation (prendre si cela est possible la semaine précédente) si elle se situe au-delà des seuils OMS. Le recueil prospectif de l’autoévaluation du sujet en lui indiquant la règle des verres peut être utile.

Consommation à problèmes (ou abus)

La consommation à problèmes est définie par la présence d’un dommage identifiable patent (alcoolopathie). L’implication de la consommation d’alcool sur la survenue du dommage (somatique, psychiatrique, relationnel, social ou juridique) est variable d’un trouble à l’autre. Très souvent, le dommage se développe sur un état de vulnérabilité préalable ou en association avec un autre toxique (comme le tabac) ou d’autres facteurs étiopathogéniques.

Les signes de consommation excessive (alcoolopathie) peuvent être généraux : langue saburrale, HTA, impuissance, insomnie, maladie de Dupuytren, altération de l’état général, mauvaise hygiène bucco-dentaire, nervosité, perte d’appétit, sudation, gynécomastie.

D’autres signes d’appel doivent attirer l’attention :

– signes cutanés : cicatrices, hématomes, télangiectasies, acné rosacée ;

– signes neurologiques : atrophie musculaire des extrémités, hypoesthésie ou dysesthésie des membres inférieurs, antécédents de crises convulsives, troubles mnésiques ou de concentration, troubles de l’équilibre ;

– signes gastro-intestinaux : diarrhée, épigastralgies, pituite matinale, hépatomégalie ;

– signes psychiatriques : dépression, tentatives de suicide, troubles anxieux, troubles de la personnalité, irritabilité.

À côté de ces plaintes somatiques, les signes d’appel devant amener le médecin à questionner un patient sur sa consommation d’alcool peuvent être variés : difficultés sociales (chômage, dettes), relationnelles, judiciaires (retraits de permis, plaintes).

Certaines anomalies biologiques sont fréquemment rencontrées chez les malades de l’alcool. Les marqueurs les plus souvent utilisés pour le repérage sont le VGM (macrocytose) et l’élévation de la Gamma GT (GGT). La sensibilité de la combinaison de ces deux marqueurs est acceptable. En cas de normalité de la GGT, un nouveau marqueur, la carboxy-desoxy-transférine (CDT) serait d’une utilité encore aujourd’hui discutée. En pratique, le diagnostic de consommation à problèmes est affirmé par l’identification d’une alcoolopathie. Il doit déboucher sur un conseil argumenté de réduction de la consommation d’alcool désigné sous le terme d’intervention brève.

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