Compression médullaire non traumatique et syndrome de la queue de cheval
Mots-clés
Troubles moteurs, sensitifs, sphinctériens; Niveau médullaire; Hypoesthésie en selle; Touchers pelviens
Objectifs :
Diagnostiquer une compression non traumatique et un syndrome de la queue de cheval.
Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.
Décrire les principes de prise en charge des déficiences, des incapacités et du handicap secondaires à une compression médullaire non traumatique et un syndrome de la queue de cheval.
Points clés
■ Face à une para/tétra-parésie (ou plégie) :
• l’examen clinique permet de préciser le diagnostic topographique (où est la lésion ?) ;
■ Contrairement aux atteintes de la queue de cheval qui ont une sémiologie relativement stéréotypée, les atteintes médullaires peuvent avoir des présentations cliniques variées (atteinte motrice pure, sensitive pure, syndrome de sclérose combinée de la moelle, troubles sphinctériens isolés…). Cependant, toutes ces présentations peuvent révéler une compression médullaire. Donc :
• toute atteinte médullaire est une compression médullaire jusqu’à preuve du contraire !
Principaux diagnostics à évoquer devant une paraparésie
TOUJOURS RAISONNER EN TERMES DE TOPOGRAPHIE LÉSIONNELLE+++.
Raisonner face à une suspicion d’atteinte médullaire
Une atteinte médullaire doit être systématiquement évoquée en cas de déficit moteur d’un ou plusieurs membres, d’origine centrale, SANS ATTEINTE MOTRICE de la FACE+++.
Si aucun élément ne remet en cause l’origine médullaire, pour une fois en neurologie, on fait d’abord l’IRM médullaire en urgence (quel que soit le mode de présentation, tout tableau médullaire lié à une cause neurochirurgicale curable pouvant s’aggraver de manière imprévisible++), PUIS on réfléchit :
l’IRM peut montrer une compression médullaire ⇒ avis neurochirurgical en urgence (cf. item 91) ;
parfois elle pose un autre diagnostic (abcès, infarctus ou hématome, fistule durale [cf. item 91]) ;
souvent, l’IRM seule ne permet pas de poser un diagnostic définitif ; on repart de la clinique, en fonction du type d’atteinte médullaire (atteinte prédominante motrice, proprioceptive, ou mixte) et du mode d’installation des troubles (cf. item 102) pour orienter le bilan étiologique+++.
Syndrome de compression médullaire
Syndrome lésionnel périphérique (localisateur+++) (fig. 21) :
compression d’une racine par la lésion ;
parfois, déficit moteur de type radiculaire (racine antérieure motrice) ;
Syndrome sous-lésionnel central :
compression de la moelle elle-même par la lésion ;
DÉFICIT MOTEUR de type central ;
NIVEAU SENSITIF médullaire (à connaître : mamelon : T4 ; xyphoïde : T6 ; ombilic : T10) ;
TROUBLES SPHINCTÉRIENS (mictions impérieuses, incontinence…).
Syndrome rachidien avec douleurs et raideurs consécutives à la lésion.
Figure 21 Compressions médullaires et niveau lésionnel.
Une lésion touche à la fois la racine T6 et la moitié gauche de la moelle (à l’origine de la symptomatologie visible sur le personnage). Dans le territoire radiculaire T6, on note des troubles sensitifs et/ou une douleur en cas de compression de la racine postérieure sensitive (RP-S) ou un déficit moteur avec amyotrophie en cas de compression de la racine antérieure motrice (RA-M). La lésion est aussi à l’origine d’une compression des fibres spinothalamiques, qui se disposent vers l’intérieur dès leur entrée dans la moelle par la racine postérieure, en croisant la ligne médiane. Dans notre exemple, la lésion va toucher les fibres issues de tous les territoires en dessous de T10. Il y aura donc des troubles sensitifs sous un niveau T10, du côté droit (controlatéral à la lésion). C’est donc le syndrome lésionnel qui localise la lésion+++.
Rappel : la moelle est constituée de substances blanche (fibres) et grise (noyaux). La substance grise, qui constitue l’axe de la moelle, est formée de 3 portions : les cornes antérieures (neurones moteurs), les cornes postérieures (relais des sensibilités tactile, protopathique et thermoalgique) et les cornes latérales (fonctions végétatives). La substance blanche est constituée des cordons antérolatéraux (voies descendantes motrices, faisceau pyramidal : FP) et ascendantes sensitives thermoalgiques (FST : faisceau spinothalamique) et cordonnales postérieures (CP : sensibilité profonde et tact épicritique).
Bilan face à une suspicion de compression médullaire
À faire en urgence+++, tout retard diagnostique pouvant être préjudiciable++ 
:
IRM panmédullaire, en coupes sagittales avec séquences T1, T2, STIR (élimine le signal de la graisse) et T1 + gadolinium. Coupes centrées sur le niveau lésionnel, coupes sagittales et axiales pour préciser les rapports anatomiques (fig. 22) ;
contre-indication ABSOLUE de la PL avant l’IRM : risque d’aggravation.
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