Syndrome coronaire aigu avec sus décalage du segment ST

Les patients qui présentent un syndrome d’ischémie coronaire aigu sont traditionnellement divisés en deux sous groupes : ceux atteints d’infarctus du myocarde et ceux qui souffrent d’angor instable. Le problème qui en résulte est que le diagnostic d’infarctus du myocarde requiert la détection d’une lésion myocardique, habituellement mise en évidence par une élévation dans la circulation sanguine des taux de marqueurs de nécrose myocardique (exemple troponine T ou I, créatine-kinase) et ceci prend du temps. Il peut se passer 12 heures avant que ne soit notée une élévation significative des marqueurs cardiaques. Cependant, des décisions thérapeutiques importantes doivent être prises au plus vite. Un moyen plus utile de répertorier les syndromes coronaires aigus est basé sur les modifications ECG observées, en particulier la présence ou non d’un sus-décalage du segment ST. De cette manière, les patients qui présentent un syndrome coronaire aigu peuvent être divisés en deux groupes :

syndrome coronaire aigu avec sus-décalage du segment ST ;

syndrome coronaire aigu sans sus-décalage du segment ST.

Les patients chez qui n’existe pas de sus décalage de ST peuvent par contre présenter un sous décalage de ST, une inversion de l’onde T, voire aucune modification de l’ECG.

Par la suite, après l’admission, lorsque les taux sanguins des marqueurs cardiaques seront connus, le diagnostic pourra être affiné. Le sous groupe de patients porteurs d’une élévation enzymatique pourront être classés en :

infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST ;

infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST.

Ceux dont les marqueurs cardiaques ne sont pas élevés peuvent continuer à être classés en syndromes coronaires aigus avec ou sans sus décalage du segment ST ou plus généralement sous le vocable « syndrome coronaire aigu » ou « angor instable ».

Ce chapitre est avant tout consacré aux syndromes coronaires aigus avec sus décalage de ST. On peut trouver des informations complémentaires sur les syndromes coronaires aigus sans sus décalage de ST au chapitre 10.

Lors des syndromes coronaires aigus avec sus-décalage de ST, les modifications de l’ECG évoluent de manière progressive selon la séquence montrée à la figure 9.2. Le signe le plus précoce est l’élévation du segment ST accompagnée ou même précédée d’une onde T « acuminée ». Au bout de quelques heures ou jours, les ondes Q apparaissent, le segment ST revient à la normale et les ondes T s’inversent. Il est habituel que certaines anomalies de l’ECG persistent dans les suites d’un syndrome coronaire aigu avec sus-décalage de ST – c’est en particulier le cas des ondes Q « pathologiques », encore que les ondes T puissent également rester inversées en permanence.

Fig. 9.2 Évolution d’une onde Q d’infarctus myocardique

Il ne faut pas oublier que, sur l’ECG, l’infarctus aigu du myocarde peut aussi s’accompagner d’un bloc de branche gauche de survenue récente (chapitre 8). Il faut également se rappeler qu’un ECG normal n’exclut pas l’infarctus.

Le syndrome coronaire aigu avec sus décalage du segment ST requiert un traitement d’urgence et nécessite de ne pas perdre de temps à tenter de parfaire le diagnostic. Un ECG en urgence est par conséquent nécessaire chez les patients présentant une douleur thoracique suggestive d’ischémie myocardique. Les symptômes clés en faveur d’un syndrome coronaire aigu sont :

une douleur médiothoracique constrictive ;

des nausées et vomissements ;

des sueurs.

La douleur est plus sévère et de durée plus longue que celle de l’angine de poitrine. Recherchez toujours des antécédents d’angine de poitrine ou d’infarctus du myocarde, et faites le bilan des facteurs de risque cardio-vasculaire (tableau 9.1). Recherchez de possibles contre-indications à l’aspirine ou à la thrombolyse. Un examen minutieux est impératif.

Tableau 9.1 Facteurs de risque de coronaropathie

Les enzymes cardiaques (qui à l’origine ne sont pas spécifiques) communément dosés dans l’infarctus du myocarde sont :

les troponine I et T,

la créatine kinase (CK) ou son iso-enzyme CKMB (de spécificité myocardique plus élevée).

Les autres marqueurs cardiaques dont le taux s’élève lors de l’infarctus du myocarde (mais qui sont actuellement moins habituellement utilisés pour le diagnostic) comprennent :

l’aspartate transaminase (ASAT) ;

la lactate déshydrogénase (LDH).

La troponine est un marqueur relativement sensible et spécifique de la nécrose myocardique. L’iso-enzyme CKMB est un marqueur myocardique plus spécifique que la CK, l’ASAT ou la LDH.

Les taux enzymatiques atteignent leur pic à des temps différents après le début de l’infarctus (figure 9.3).

Fig. 9.3 Évolution dans le temps des taux enzymatiques après un infarctus du myocarde

Points clés :

– Pic de troponine après 18-24 h

– Pic de CK après 24 h

– Pic d’ASAT après 30 h

– Pic de LDH après 48 h

On peut voir sur la figure 9.3 qu’une élévation significative des enzymes cardiaques peut ne pas être apparente durant plusieurs heures après la survenue de l’infarctus. Les enzymes cardiaques n’ont par conséquent qu’un rôle modeste à jouer dans le diagnostic initial d’un infarctus du myocarde, et il n’est pas du tout inhabituel que des taux enzymatiques soient normaux au moment de l’admission hospitalière du patient. Le diagnostic des syndromes coronariens aigus avec sus-décalage du segment ST est par conséquent basé sur l’histoire clinique et l’aspect ECG ; la confirmation de la survenue d’un infarctus du myocarde viendra plus tard, lorsque le résultat des dosages enzymatiques (marqueurs de l’infarctus) sera disponible.

Après avoir diagnostiqué un syndrome coronarien aigu avec sus-décalage de ST, ne perdez pas de temps pour admettre le patient dans une unité de soins intensifs coronaires ou toute autre structure de surveillance, afin de mettre en route le traitement approprié. Ce point est développé plus loin dans ce paragraphe.

L’ECG permet aussi d’identifier le territoire myocardique concerné par le syndrome coronarien aigu, dans la mesure où les dérivations « regardant » ce territoire seront celles où seront vues les anomalies (tableau 9.2). Des exemples de sus-décalage du segment ST dans différents territoires myocardiques sont présentés sur les figures 9.4 à 9.6.

Tableau 9.2 Localisation des syndromes coronaires aigus avec sus-décalage du segment ST

Fig. 9.4 Syndrome coronaire aigu avec élévation du segment ST de territoire latéral

Points clés :

– sus-décalage du segment ST en DI, aVL et V₅-V₆

– ondes T « hyperpointues » en V₅ et V₆

Fig. 9.5 Syndrome coronaire aigu avec sus-décalage de ST de territoire antérieur

Point clé : sus-décalage du segment ST de V₁ à V₄

Fig. 9.6 Syndrome coronaire aigu avec sus-décalage de ST de territoire inférieur

Points clés :

– sus-décalage du segment ST en DII, DIII et aVF

– sous-décalage du segment ST « en miroir » en DI et aVL

Si vous diagnostiquez un syndrome coronarien aigu avec sus-décalage de ST de territoire inférieur, il faut vous poser la question suivante : le ventricule droit est-il impliqué ?

Pour en faire le diagnostic, il faut enregistrer un autre ECG, en utilisant cette fois-ci les dérivations de l’hémithorax droit (figure 9.7). Recherchez un sus-décalage du segment ST en V₄R (figure 9.8). Si celle-ci est présente, il existe une forte probabilité pour une atteinte du ventricule droit.

Fig. 9.7 Positionnement des dérivations thoraciques situées à droite

Fig. 9.8 Localisation au ventricule droit

Points clés :

– seules les dérivations de l’hémithorax droit sont présentées ici

– il existe un sus-décalage du segment ST dans toutes les dérivations (y compris V₄R)

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