Chapitre 9 Hystérectomie

– l’hystérectomie pour pathologies bénignes est l’une des interventions chirurgicales les plus fréquentes en chirurgie ;

– la technique de l’hystérectomie cœlioscopique est maintenant codifiée, reproductible et validée ;

– les contre-indications à la voie laparoscopique (volume utérin notamment) ne sont que relatives ;

– avec une technique codifiée, la courbe d’apprentissage est réduite, les taux de complications très faibles et les suites opératoires simplifiées.

L’hystérectomie est l’une des interventions les plus fréquentes en chirurgie : 600 000 sont réalisées chaque année aux États-Unis [6], 100 000 au Royaume-Uni [16] et 60 000 en France [4] ; elle est essentiellement réalisée pour des pathologies bénignes.

Si l’abord abdominal n’est plus la référence en pathologie bénigne, les discussions sur les deux autres voies d’abord demeurent sources de polémique. Aux États-Unis, la voie mini-invasive est encore peu utilisée : une étude publiée en 2010 [1] et étudiant les hystérectomies réalisées de 2001 à 2006 retrouvait que plus de 70 % des hystérectomies étaient réalisées par laparotomie, 18 % par voie vaginale et seulement 11 % par voie cœlioscopique ! En 2004, une enquête dans douze CHU de la Région Ile-de-France a montré que la laparotomie était de moins en moins utilisée [5] : 24,4 % des hystérectomies étaient réalisées par voie abdominale, 48,3 % par voie vaginale, 8,2 % par voie vaginale cœlio-assistée, 19,1 % par voie cœlioscopique. Les chiffres les plus récents (2010) concernant les différentes pratiques chirurgicales sont ceux du PMSI (Programme de médicalisation du système d’information) qui rapportent des taux relativement proches avec 36 % des hystérectomies réalisées par voie laparotomique, 46 % par voie vaginale et 18 % par voie cœlioscopique ou voie vaginale cœlio-assistée.

Dans notre service, avec plus de 20 ans de recul, plus de 90 % des hystérectomies sont réalisées par voie cœlioscopique. Nous sommes persuadés que seule la diffusion de la technique laparoscopique permettra d’augmenter durablement et sensiblement le taux d’hystérectomies par voie mini-invasive. C’est en effet la seule voie d’abord mini-invasive permettant de s’adapter à l’immense majorité (plus de 90 %) des cas d’hystérectomie de notre pratique courante. Une technique raisonnée et codifiée comme nous allons la décrire devrait permettre une plus large diffusion de la technique.

Définition

Selon les équipes et les chirurgiens, la définition de l’hystérectomie vaginale cœlioscopique peut varier et plusieurs classifications ont été décrites [3, 15]. Trois types principaux d’hystérectomie cœlioscopique pour pathologie bénigne sont actuellement décrits : l’hystérectomie cœlioscopique, l’hystérectomie vaginale cœlio-assistée et l’hystérectomie cœlioscopique subtotale.

Dans notre service, l’immense majorité des hystérectomies sont des hystérectomies totales cœlioscopiques pure (qu’il y ait conservation annexielle ou non) : l’intervention est réalisée du début à la fin par cœlioscopie. Nous utilisons la technique de l’hystérectomie subtotale essentiellement lors de la réalisation d’une promonto-fixation (où l’ouverture vaginale expose à des risques importants d’érosion de prothèse). L’hystérectomie vaginale cœlio-assistée nous semble combiner les désavantages des deux voies d’abord en augmentant les temps d’installation sans la maîtrise parfaite d’une des voies mini-invasives. De plus, même si cet argument n’a pas de valeur scientifique mais uniquement pratique, la réalisation des sutures par cœlioscopie lors d’une hystérectomie simple permet à l’opérateur l’apprentissage puis la maîtrise du geste dans de bonnes conditions (chirurgie réglée, codifiée, relativement courte…). Cela lui permettra ensuite la réalisation de sutures plus complexes, dans des conditions plus difficiles et non réalisables par voie vaginale, comme lors de la promonto-fixation, lors de la myomectomie cœlioscopique ou lors de la survenue d’une complication nécessitant une suture cœlioscopique.

Indications

L’utérus fibromateux symptomatique reste l’indication principale de l’hystérectomie (30 à 40 % des cas environ) [22]. Les autres indications sont l’endométriose, puis viennent les troubles du cycle après échecs des traitements conservateurs médicaux (hémostatiques, progestatifs, etc.) et chirurgicaux (thermocoagulation, endométrectomie, myomectomie, voire embolisation) [11].

Historique

En 1984, Semm a été le premier à décrire une assistance cœlioscopique lors de la réalisation d’une hystérectomie par voie vaginale [20]. Le 1^er janvier 1988, Reich réalisa la première hystérectomie entièrement par laparoscopie [19]. En novembre 1989, notre équipe effectua la première hystérectomie totale élargie par cœlioscopie [2]. Au cours des années 1990, l’hystérectomie cœlioscopique va connaître une évolution notable, imputable à l’amélioration de l’ensemble du matériel et à la systématisation des différents temps opératoires conduisant à l’établissement d’un véritable manuel opératoire [23].

Actuellement, l’hystérectomie par cœlioscopie est une technique chirurgicale arrivée à maturation, elle est reproductible et validée. La technique décrite ci-dessous est celle habituellement réalisée dans le service.

Technique

Préparation et installation ( vidéo 9.1)

vidéo 9.1

Nous n’utilisons pas de préparation digestive systématique ; dans certains cas l’utilisation d’un lavement au Normacol^® peut favoriser la vidange rectale et faciliter l’accès postérieur et l’exposition chez certaines patientes (notamment en cas d’obésité). La cœlioscopie est effectuée sous anesthésie générale endotrachéale, en décubitus dorsal modifié, jambes écartées en légère flexion à 30°, les deux bras le long du corps, les fesses débordant du bord de la table. Une sonde urinaire à demeure est mise en place. Toutes les patientes reçoivent une antibiothérapie préventive (cefazoline 2 g en IV, en cas d’allergie : association dalacine et gentamicine) au début de l’intervention et un traitement anticoagulant prophylactique par héparine à bas poids moléculaire depuis la veille de l’intervention jusqu’au 14^e jour postopératoire.

Matériel : le matériel et l’instrumentation endoscopiques sont classiques à la voie d’abord laparoscopique et ont été décrits dans le chapitre 1. À côté de cette instrumentation de base et non spécifique de l’hystérectomie, la canulation utérine revêt une importance capitale. Nous utilisons un instrument spécifique que nous avons développé (uterine manipulator de Karl Storz^®, Model ref. 26168D) (fig. 9.1). Cet appareil triaxial a trois intérêts principaux :

• par le système de vis intracervical, il permet une mobilisation utérine maximale sans risque de perforation ;

• par la valve rotative, il entraîne une présentation des culs-de-sac vaginaux, facilite le repérage des plans de dissection vésico-vaginale et l’ouverture vaginale ;

• par les anneaux d’étanchéité, le maintien du pneumopéritoine est constant jusqu’à l’ouverture complète du vagin.