Position de la patiente sur la table opératoire

Pour la majorité des interventions, la patiente est placée à plat sur la table opératoire, avec les jambes tendues en abduction, type position double équipe, permettant un accès vaginal facile sans toutefois relever trop les cuisses pour éviter de limiter les gestes cœlioscopiques. Les fesses au bord de la table donnent un espace libre satisfaisant pour la mobilisation utérine après canulation (fig. 1.1).

Fig. 1.1 Installation de la patiente sur la table opératoire pour la cœlioscopie opératoire avec un espace libre entre les jambes.

Les deux bras sont fixés le long du corps, ce qui réduit les risques de compression du plexus brachial et en même temps améliore l’ergonomie pour l’opérateur ainsi que pour son aide (fig. 1.2).

Fig. 1.2 Les deux bras sont systématiquement fixés le long du corps.

La position de Trendelenburg accentue la lordose lombaire, rapproche les gros vaisseaux de l’ombilic et, en même temps, génère le déplacement crânial de l’ombilic, ce qui augmente le risque des plaies vasculaires au moment de l’installation [17] (fig. 1.3).

Fig. 1.3 La position de Trendelenbourg avant la mise en place de l’aiguille et/ou du premier trocart est un des facteurs de risque majeur de plaies vasculaires.

Drainage vésical

Avant toute cœlioscopie gynécologique, le drainage vésical est indispensable.

Pour une cœlioscopie classique : kyste, grossesse extra-utérine, stérilité, un drainage évacuateur simple suffit.

Un drainage continu avec une sonde de Foley sera nécessaire dans les cas d’intervention longue. En cas de gestes uro-gynécologiques ou de risque urinaire opératoire, le drainage continu est également nécessaire, avec, en dérivation, une perfusion qui permet de remplir la vessie au cours de l’intervention avec le bleu de méthylène si nécessaire. Actuellement la sonde de Foley est de plus en plus souvent enlevée à la fin des interventions, en particulier après les hystérectomies simples.

Préparation digestive

L’objectif de la préparation digestive en gynécologie est de permettre un refoulement correct du tube digestif ce qui facilite l’exposition du pelvis. Cependant, cette préparation n’est plus réalisée systématiquement. Pour notre part, nous poursuivons la préparation digestive pour les patientes avec une endométriose sévère et un risque de chirurgie digestive. Le lavement avec 2 flacons unidoses de Normacol^® (Norgine Pharma^®) la veille de l’intervention est réalisé. Au préalable, chez ces patientes, le régime sans résidu pendant 3 jours au moins est recommandé.

Installation du matériel cœlioscopique

Avant de débuter l’intervention, tout le matériel doit impérativement avoir été vérifié et installé, notamment le système de lavage et le système vidéo. Cette précaution est indispensable pour accélérer la vitesse de réaction lors d’une complication opératoire.

Place et nombre d’opérateurs

Classiquement, le chirurgien est placé à gauche de la patiente avec le moniteur vidéo dans l’axe de la jambe droite. Actuellement le travail à deux mains est indispensable, notamment en cœliochirurgie avancée (hystérectomie, prolapsus, cancer). L’aide est à droite de la patiente en face de l’opérateur, tenant la caméra. Dans les interventions nécessitant un deuxième aide, celui-ci se place entre les jambes de la patiente. Il est préférable d’avoir un deuxième moniteur vidéo dans l’axe de la jambe gauche pour le premier aide.

Dans les cas où l’instrumentiste est également nécessaire, comme dans les hystérectomies, il se placera à la gauche de l’opérateur (fig. 1.4).

Fig. 1.4 a et b. Placement de l’équipe.

La salle de la cœlioscopie OR1 (Karl Storz GmbH & Co. KG^®).

Création du pneumopéritoine en transombilicale

Les indications de cette voie sont les suivantes ( vidéo 1.1) :

vidéo 1.1

La technique est la suivante : après vérification du bon fonctionnement du ressort de l’aiguille et en gardant le robinet ouvert (ce qui est important pour permettre à l’air ambiant d’entrer dans la cavité péritonéale et chasser les anses digestives), une petite moucheture est réalisée sur le bord inférieur du fond ombilical, en dedans de l’ombilic, tout en soulevant fortement l’ombilic avec une pince à dissection (fig. 1.7). L’incision ne doit être faite que pour l’aiguille de Palmer (l’incision du trocart est au mieux réalisée lorsque le pneumopéritoine est fait).

Puis en soulevant fortement la paroi en sous-ombilical strict (jamais en latéro-ombilical), vers le haut et en avant, pour éloigner l’ombilic de l’axe des gros vaisseaux, l’aiguille est introduite lentement, dans le plan strictement sagittal, par un geste contrôlé, en tenant l’aiguille de manière à ce que le ressort soit libre, avec un angle de 90° par rapport à la paroi et avec un angle de 45° par rapport à l’horizontal (fig. 1.8 et 1.9).

Fig. 1.8 Introduction de l’aiguille de Palmer : soulever la paroi.

Fig. 1.9 Introduction de l’aiguille de Palmer : respect des axes d’introduction.

Lors de cette introduction au niveau de l’ombilic, l’opérateur doit percevoir deux ressauts correspondant au plan fascial et péritonéal.

L’aiguille mise en place ne doit plus être mobilisée. En effet, en cas de brèche digestive ou vasculaire, des mouvements intempestifs pourraient agrandir la plaie.

Un ensemble de tests simples nous permet de vérifier la bonne position de l’aiguille avant l’insufflation [24]. Il s’agit du test à la seringue, réalisé avec une seringue de 20 cc.

Le test de sécurité comprend trois temps :

Ces tests corrects, l’insufflation est possible. En cas de doute, l’aiguille est retirée et replacée selon la même technique.

Il faut se rappeler que le but de la création du pneumopéritoine est l’écartement et la stabilisation de la paroi à distance des gros vaisseaux [1,26]. Cette stabilisation est obtenue à une pression intra-abdominale de 15 mmHg minimum (fig. 1.10).

Fig. 1.10 À une pression inférieure à 12 mmHg, la paroi ne résiste pas à l’effort appliqué au trocart et se déprime dangereusement. L’écartement de la paroi à distance des vaisseaux devient stable à partir de 15 mmHg.

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