Cytologie péritonéale (fig. 6.16)

La cytologie péritonéale doit être systématique, « automatique » lors de toute cœlioscopie pour une masse annexielle. L’expérience montre que la fiabilité dans la réalisation de ce geste dépend aussi de l’éducation du personnel du bloc opératoire qui doit savoir rappeler au chirurgien, parfois happé par les images fournies par l’endoscope et par la conduite du geste opératoire, qu’il oublie de réaliser la cytologie.

Fig. 6.16 Cytologie péritonéale.

a. Aspiration du liquide avec une aiguille de 5 mm. b. Lavage et aspiration à l’aiguille dans le cul-de-sac postérieur.

Cette cytologie comporte deux étapes : l’aspiration du liquide présent et le lavage-aspiration du cul-de-sac de Douglas et des gouttières pariéto-coliques avec de petits volumes. Nous ne réalisons pas d’examen extemporané sur ces liquides ni de cytologie en fin d’intervention.

Inspection

L’inspection doit être minutieuse et concerner toutes les régions de l’abdomen, du pelvis, de l’ovaire tumoral et de l’ovaire controlatéral. Elle doit utiliser l’effet loupe du cœlioscope qui permet de mieux voir les micrométastases péritonéales (fig. 6.17 à 6.25). « Cette loupe » permet de mieux voir les végétations que par laparotomie et l’inspection de certaines régions est plus fiable si elle est réalisée avec un cœlioscope plutôt que par une incision xypho-pubienne. À l’inverse, l’évaluation du mésentère est moins fiable. Cependant Possover et al. ont montré qu’il est exceptionnel qu’une patiente atteinte d’un cancer de l’ovaire ait des métastases mésentériques sans avoir de métastases péritonéales sur les surfaces facilement visibles lors d’une cœlioscopie. Ce résultat, qui mériterait d’être confirmé, suggère que la cœlioscopie est un instrument fiable dans l’évaluation de la dissémination péritonéale d’une tumeur de l’ovaire [23]. L’inspection de l’épiploon et du tractus digestif, facilement visibles, doit être systématique (fig. 6.26 et 6.27). Le déroulement de tout le grêle n’est réalisé que dans le cadre d’un staging lorsque le diagnostic de cancer ovarien est confirmé.

Fig. 6.17 Granulomes péritonéaux chez une patiente ménopausée traitée pour un pyosalpinx bénin (après examen anatomo-pathologique de la pièce de salpingectomie). Le diamètre de ces lésions sous-diaphragmatiques était inférieur à 1 mm.

Fig. 6.18 Métastases péritonéales d’une tumeur endométrioïde de l’ovaire. Deux petites lésions translucides de 1 à 2 millimètres de diamètre. C’est la réflexion anormale de la lumière de l’endoscope qui permet de les voir. La biopsie est positive.

Fig. 6.19 Aspect de carcinome péritonéal primitif. Notez les microvégétations qui entourent cette lésion.

Fig. 6.20 A et B. Microvégétations bénignes (endométriose) chez une patiente traitée pour une tumeur séreuse borderline de l’ovaire unilatérale. Les lésions sont visibles à jour frisant et en approchant l’endoscope du péritoine, ce qui permet d’obtenir l’effet loupe.

Fig. 6.21 Microvégétations malignes vues lors d’un second look positif après chimiothérapie.

Fig. 6.22 Zones péritonéales blanches. Le péritoine est normal à l’histologie.

Fig. 6.23 Végétations bénignes à la surface d’une tumeur séreuse de l’ovaire.

Fig. 6.24 A et B. Végétations bénignes à la surface d’une tumeur séreuse bilatérale bénigne chez une patiente ménopausée.

Fig. 6.25 Végétations à la surface d’une tumeur séreuse borderline chez une patiente ménopausée.

Fig. 6.26 Carcinose péritonéale et ascite. Notez la microvascularisation péritonéale.

Fig. 6.27 Métastases épiploïques typiques.

Il ne faut pas méconnaître les limites de l’inspection des coupoles diaphragmatiques. L’inspection des zones dont la vision impose la mobilisation des lobes hépatiques par laparotomie n’est pas possible avec les instruments employés pour traiter une lésion pelvienne. Les lésions parfois volumineuses que l’on trouve à proximité du confluent sus-hépatique ne sont pas visibles en cœlioscopie même avec une optique à 30°. Bien que ces lésions ne soient pas toujours associées à des lésions sévères de la partie visible de la coupole, la mobilisation du foie et l’exploration de cette zone ne sont pas utiles lorsque l’on fait le bilan initial d’une lésion dont la nature maligne n’a pas encore été confirmée.

Techniques de ponction

La ponction parfaite n’existe pas. Ce geste ne peut prétendre être parfaitement étanche. Mais il est essentiel d’utiliser une technique qui limite la contamination péritonéale et ses conséquences. Pour les lésions de moins de 10 cm, il est possible de placer l’ovaire dans un sac avant la ponction. Pour cela, il faut un sac suffisamment grand, dont le diamètre d’ouverture est plus grand que le diamètre de la lésion. Ce sac doit être transparent et pouvoir être laissé libre dans la cavité péritonéale sans fil qui le relie à un trocart (fig. 6.29 et 6.30). Cet artifice n’est indispensable que pour les kystes suspects que nous décidons de ponctionner et pour les kystes dermoïdes dont le contenu peut générer une irritation péritonéale. Une utilisation quasi « systématique » permet de bien maîtriser le geste et de le faire de manière plus fiable quand il est indiqué.

Fig. 6.30 Tumeur de 8 cm placée dans un sac dont on aperçoit les limites (flèches).

Cette méthode avait été proposée par Volz et al., il y a de nombreuses années [31]. Les sacs mis au point par Storz répondent à tous les impératifs de cette méthode. La contamination reste possible dans ces conditions, mais notre expérience montre que cette méthode est efficace et diminue considérablement la contamination péritonéale. Cela paraît étonnant puisque l’ensachage est incomplet du fait du mésovarium, mais cela fonctionne bien en raison de la pesanteur.

La ponction doit :

Ces deux derniers points limitent les fuites. Si le trajet de l’aiguille ou du trocart est tangentiel à la surface du kyste, l’orifice créé est plus large que le diamètre de l’instrument. De même, si on ponctionne avec un instrument conique, la pénétration se fait en utilisant l’élasticité des tissus et non pas seulement en coupant le tissu ; cela permet d’être plus étanche.

Si un traitement conservateur est prévu, la ponction doit se situer sur le trajet de l’incision ovarienne qui sera réalisée pour traiter le kyste. Nous reviendrons sur la localisation de cette incision qui se situe sur le bord antimésial de l’ovaire permettant ainsi une approximation spontanée des berges de l’ovaire à la fin de l’intervention.

Les lésions de moins de 5 cm sont ponctionnées à l’aiguille de 5 mm de diamètre introduite par un trocart opératoire (fig. 6.31). Pour que la ponction se situe sur le bord antimésial de l’ovaire, celui-ci est présenté à l’aiguille à l’aide d’une pince atraumatique qui réalise une rotation de l’ovaire vers le dehors. Le liquide est aspiré à la seringue et adressé pour examen cytologique.

Fig. 6.31 Ponction d’un kyste organique bénin. L’aiguille est perpendiculaire à la surface du kyste ; son diamètre externe est de 5 mm (étanche dans un trocart) ; la ponction se situe sur le bord antimésial de l’ovaire qui est « présenté » à l’aiguille grâce à une pince atraumatique placée sur le ligament utéro-ovarien et qui fait tourner l’annexe vers le dehors.

Pour les lésions de plus de 5 cm, nous utilisons un trocart à extrémité conique de 5 mm de diamètre qui peut être inséré par les trocarts opératoires de 5,5 mm de diamètre, puis un système d’aspiration-lavage est introduit dans le kyste (fig. 6.32 à 6.37). Quelques fuites de liquide se produisent souvent au moment de ce changement d’instruments. Il est alors utile d’avoir placé l’ovaire dans un sac si son diamètre le permet. Une fois l’aspiration débutée, le site de ponction est saisi et soulevé avec deux pinces atraumatiques pour prévenir l’écoulement du liquide. Une série d’aspiration-lavage est réalisée. Les volumes employés doivent être inférieurs au volume du kyste. Le site de ponction peut être agrandi avec des ciseaux pour réaliser une kystoscopie et/ou refermé avec deux Endoloop^® pour permettre le traitement de l’annexe de manière étanche. Toutes ces précautions restent indispensables même si le kyste est ponctionné dans un sac.

Fig. 6.32 Ponction avec un trocart conique de 5 mm de diamètre, perpendiculaire à la surface du kyste.

Fig. 6.33 Le trocart va être remplacé par un système d’aspiration lavage de 5 mm de diamètre.

Fig. 6.34 L’aspiration débute ; les fuites sont minimes si l’on est bien perpendiculaire à la surface du kyste.

Fig. 6.35 Le site de ponction est saisi avant la fin de la vidange du kyste pour limiter les fuites.

Fig. 6.36 Le site de ponction est fermé avec une ou deux Endoloops^®.

Fig. 6.37 Végétations intrakystiques (tumeur séreuse borderline). Macroscopie après extraction.

Si le traitement du kyste ou de l’annexe est réalisé sans ponction préalable, la ponction va avoir lieu le plus souvent avant l’extraction. Le kyste sera ponctionné dans le sac en intrapéritonéal (fig. 6.7), ou après extraction du sac en transpariétal ou en transvaginal. Là encore, il faut travailler sous contrôle de la vue pour voir que l’on ponctionne dans le sac et non à travers le sac. Cette précaution peut être difficile à remplir si l’on ponctionne à travers la paroi abdominale chez une patiente obèse (fig. 6.38). Il faut alors savoir agrandir l’incision cutanée jusqu’à obtenir un contrôle visuel fiable du geste de ponction.

Fig. 6.38 Ponction avant extraction d’un kyste paratubaire. La kystectomie a été possible sans ponction. La surface du kyste est clairement visible ; on ponctionne dans le sac et non à travers le sac. Cette condition est plus difficile à remplir chez les patientes obèses.