Figure 9.23 Hypothyroïdie canine. Même chien que sur la figure 9.22. Le pelage dépéri présente également une alopécie partielle (l’agglutination des poils n’est pas typique de cette maladie)

Figure 9.24 Hypothyroïdie canine. Même chien que sur la figure 9.22. Mise en évidence de la disparition des poils en face dorsale du pied. Noter le développement anormal des ongles, résultant des effets métaboliques de l’hypothyroïdie.

Figure 9.25 Hypothyroïdie canine. Même chien que sur la figure 9.22. Développement anormal des ongles résultant d’un métabolisme anormal associé à la maladie.

Figure 9.26 Hypothyroïdie canine. Dépérissement généralisé du pelage dû à un cycle folliculaire anormal et à l’absence de renouvellement du poil.

Figure 9.27 Hypothyroïdie canine. Le faciès tragique est caractéristique de cette maladie.

Hypercorticisme canin (syndrome de Cushing)

Caractéristiques

Un hypercorticisme spontané est associé à une production endogène excessive d’hormones stéroïdiennes (principalement des glucocorticoïdes, mais parfois des minéralocorticoïdes ou des hormones sexuelles) par le cortex surrénalien. La maladie est due à une tumeur surrénalienne hypersécrétante (15 à 20 % des cas) ou à une tumeur hypophysaire (80 à 85 % des cas). Un hypercorticisme d’origine hypophysaire est dû à la production excessive d’ACTH (adrenocorticotropic hormone), généralement par un microadénome ou macroadénome hypophysaire. La maladie iatrogène est fréquente et peut survenir à tout âge, en particulier chez les chiens affectés d’un prurit chronique ou souffrant de troubles à médiation immune et traités par une corticothérapie de longue durée. L’hypercorticisme spontané est également fréquent et s’observe principalement chez les chiens d’âge moyen à âgés, l’incidence la plus élevée étant rapportée chez le Boxer, le Boston Terrier, le Teckel, le Caniche et le Scottish Terrier.

Le pelage devient généralement sec et terne avec apparition lente et progressive d’une alopécie bilatérale et symétrique. L’alopécie peut se généraliser mais épargne généralement la tête et les membres. Les poils résiduels sont facilement épilés et la peau alopécique est souvent fine, hypotonique et hyperpigmentée. On peut observer des stries cutanées et des comédons en région abdominale ventrale. La peau peut être légèrement séborrhéique (squames fines et sèches), laisser facilement place à des contusions, et mal cicatriser. Une pyodermite superficielle ou profonde, une dermatophytose ou une démodécie chroniques secondaires sont fréquentes et peuvent parfois constituer le principal motif de consultation. Une calcinose cutanée (papules et plaques blanchâtres, fermes, graveleuses à consistance « osseuse ») peut se développer, en particulier au niveau de la ligne médiane du cou, de l’abdomen, ou de la région inguinale.

La polyurie, la polydipsie (prise de boisson dépassant 100 ml/kg/jour) ainsi que la polyphagie sont fréquentes. On observe souvent une atrophie ou une faiblesse musculaire, un abdomen pendulaire (dû à une hépatomégalie, à une redistribution des graisses et à une faiblesse des muscles abdominaux), une sensibilité accrue aux infections (conjonctives, peau, tractus urinaire, poumon), un halètement excessif, et des signes variables de troubles neurologiques et d’anomalies du comportement (tumeur hypophysaire en expansion).

Principaux diagnostics différentiels

Le diagnostic différentiel inclut : autres causes d’alopécie endocrinienne, dysplasie folliculaire, alopécie X, pyodermite superficielle, démodécie et dermatophytose.

Diagnostic

1. Hémogramme : on observe souvent une neutrophilie, une lymphopénie et une éosinopénie.

2. Bilan biochimique : l’augmentation de l’activité des phosphatases alcalines est typique (90 % des cas). Il est également possible d’observer une augmentation légère à marquée de l’activité de l’alanine transaminase, ainsi qu’une augmentation de la cholestérolémie, de la triglycéridémie ou de la glycémie.

3. Analyse d’urine : la densité est généralement faible avec présence possible d’une bactériurie, d’une protéinurie ou d’une glucosurie. Des infections subcliniques du tractus urinaire sont fréquentes

4. Le rapport cortisol/créatinine urinaire (RCCU) est généralement élevé. Ce test de dépistage non spécifique n’est pas diagnostique à lui seul en raison de la fréquence élevée des résultats faussement positifs (induits par le stress ou associés à de nombreuses autres maladies). Afin de minimiser les effets du stress, utiliser un échantillon récolté chez le propriétaire, plutôt qu’en consultation.

5. Dermatohistopathologie : révèle souvent des modifications non diagnostiques compatibles avec n’importe quelle endocrinopathie. Bien que ces modifications soient parfois absentes, une minéralisation dystrophique (calcinosis cutis), un derme aminci et une absence de muscles érecteurs du poil sont très évocateurs d’un hypercorticisme.

6. Échographie abdominale : peut mettre en évidence une hyperplasie surrénalienne ou une tumeur.

7. Scanner ou IRM : peut permettre de détecter une masse hypophysaire.

8. Tests de la fonction surrénalienne

– Test de stimulation à l’ACTH (cortisol) : une augmentation excessive de la cortisolémie après stimulation est très évocatrice d’un hypercorticisme endogène, mais des résultats faussement négatifs et faussement positifs sont possibles. Dans les formes iatrogènes, une réponse inadéquate à la stimulation à l’ACTH est typique. Note : la cosyntropine reconstituée (solution d’ACTH) peut être stockée au congélateur à − 20 °C dans des seringues en plastique pendant 6 mois sans altération de sa bioactivité.

– Test de stimulation à l’ACTH (17-hydroxyprogestérone) : des taux en 17-hydroxyprogestérone basal et poststimulation excessifs peuvent être observés en cas d’hypercorticisme endogène, mais des résultats faux négatifs et faux positifs sont possibles. La 17-hydroxyprogestérone (progestatif) est un précurseur du cortisol d’origine surrénalienne.

– Test de freinage à la dexaméthasone faible dose (0,01 mg/kg) : l’absence de freinage du cortisol est très évocatrice d’un hypercorticisme endogène, mais des résultats faux positifs ou faux négatifs sont possibles. Un freinage à 4 heures, suivi d’une levée de l’effet suppresseur sur l’échantillon de 8 heures est caractéristique d’un hypercorticisme hypophysaire.

– Test de freinage à la dexaméthasone forte dose (0,1 mg/kg) : permet d’aider à différencier une tumeur surrénalienne d’un hypercorticisme d’origine hypophysaire. L’absence de freinage du cortisol est suggestive d’une tumeur surrénalienne, tandis qu’une bonne réponse au freinage du cortisol est en faveur d’une maladie hypophysaire.

– Mesure de l’ACTH plasmatique : utilisé pour aider à différencier une tumeur surrénalienne d’un hypercorticisme d’origine hypophysaire. Un taux élevé en ACTH est en faveur d’une maladie hypophysaire, tandis qu’un taux réduit en ACTH est suggestif d’une tumeur surrénalienne (les précautions de prélèvement et d’acheminement limitent l’usage de cette mesure en routine [NdT]).

Traitement et pronostic

1. Traiter de façon appropriée toute infection concomitante (par exemple pyodermite, démodécie, infection du tractus urinaire).

2. En cas de maladie de Cushing iatrogène, le traitement de choix repose sur la réduction progressive puis sur l’arrêt de la corticothérapie.

3. Le traitement de choix en cas de tumeur surrénalienne est la surrénalectomie.

– Les chiens souffrant d’une tumeur surrénalienne inopérable ou de métastases peuvent bénéficier d’un traitement au mitotane ou au trilostane.

– En présence de tumeurs surrénaliennes, administrer 50 mg/kg PO de mitotane toutes les 24 heures avec le repas pendant 7 à 14 jours. Réaliser un test de stimulation à l’ACTH tous les 7 jours. En cas de persistance d’une cortisolémie trop élevée, administrer 75–100 mg/kg/jour de mitotane pendant 7 à 14 jours supplémentaires tout en effectuant un test de stimulation à l’ACTH toutes les semaines. Lorsque la suppression surrénalienne est satisfaisante, mettre en place un traitement d’entretien au mitotane, en l’initiant suivant les recommandations ci-dessous.

4. En cas d’hypercorticisme d’origine hypophysaire, le traitement médical (traditionnel) de choix repose sur l’administration de mitotane à la posologie de 50 mg/kg PO avec l’alimentation toutes les 24 heures. La dose journalière est maintenue jusqu’à observer une normalisation de la cortisolémie basale sans augmentation après stimulation à l’ACTH. Ce stade est généralement atteint en 5 à 10 jours après la mise en place du traitement ; il convient donc de surveiller étroitement le patient par la réalisation de tests de stimulation à l’ACTH tous les 7 jours. L’évaluation de la prise de boisson et de nourriture avant et pendant l’induction peut être utile. Le volume d’eau et la quantité d’aliments ingérés peuvent décroître de façon significative lorsqu’on atteint une suppression adéquate de la fonction surrénalienne. En cas d’apparition de signes d’insuffisance surrénalienne (par exemple anorexie, abattement, vomissement, diarrhée, ataxie, désorientation), interrompre le traitement au mitotane et administrer de l’hydrocortisone à raison de 0,5 à 1,0 mg/kg PO toutes les 12 heures jusqu’à disparition des symptômes.

– Afin de maintenir la rémission après l’induction au mitotane, administrer 50 mg/kg PO avec l’alimentation une fois par semaine ou 25 mg/kg deux fois par semaine. En cas de rechute en phase d’entretien chez le chien, réintroduire une dose de mitotane journalière pendant 5 à 14 jours ou jusqu’à normalisation, puis mettre en place un traitement d’entretien à raison de 62 à 75 mg/kg une fois par semaine ou de 31 à 37,5 mg/kg deux fois par semaine. Une surveillance étroite est nécessaire en raison de la grande variabilité des réponses obtenues en fonction des patients.

5. Le trilostane est une alternative thérapeutique plus récente et actuellement recommandée pour le traitement de l’hypercorticisme d’origine hypophysaire. (La posologie est de 1–3 mg/kg matin et soir PO avec le repas [NdT].)

– Objectiver l’efficacité du traitement par une surveillance étroite des signes cliniques et des résultats de tests de stimulation à l’ACTH 10 jours, 4 semaines et 12 semaines après la mise en place du traitement, puis tous les 3 mois par la suite. Réaliser les tests de stimulation à l’ACTH 4 à 6 heures après l’administration du trilostane.

– Une cortisolémie post-ACTH inférieure à 150 nmol/l (mais supérieure à 20 nmol/l) indique généralement un bon contrôle. Cependant, une cortisolémie post-ACTH comprise entre 150 et 250 nmol/l est observée chez des animaux présentant un contrôle clinique optimal. Il convient donc systématiquement d’interpréter les résultats des bilans sanguins en les confrontant aux signes cliniques. Si le chien n’est pas bien contrôlé cliniquement et que la cortisolémie post-ACTH dépasse 150 nmol/l, augmenter progressivement les doses de trilostane à raison d’incréments de 20 à 30 mg par chien. Un large éventail de posologie en trilostane a été proposé afin d’induire ou de maintenir une rémission chez le chien, mais la dose thérapeutique adaptée à la plupart des chiens est comprise entre 4 et 20 mg/kg/jour. Certains chiens peuvent avoir besoin de deux prises par jour si la durée de l’effet est inadaptée. Un début d’amélioration des signes cliniques tels que polydipsie, polyurie, polyphagie est généralement observé dans les 10 premiers jours qui suivent la mise en place du traitement, mais l’alopécie ou les autres lésions cutanées peuvent ne s’améliorer qu’après 3 mois voire plus. En cas d’apparition de signes d’insuffisance surrénalienne (abattement, inappétence, vomissement, diarrhée) au cours du traitement (à tout moment), ou si la cortisolémie post-ACTH (mesurée 4 à 6 heures après administration du trilostane) est inférieure à 20 nmol/l, interrompre le traitement au trilostane pendant 5 à 7 jours, puis reprendre le traitement à une dose plus faible. Note : Bien que le trilostane semble être bien toléré par la plupart des chiens, des cas de mort subite sont rapportés chez certains chiens souffrant de troubles cardiaques. Le trilostane est également contre-indiqué chez les chiennes en gestation ou en lactation, chez les chiens présentant une hépatopathie primaire ou une insuffisance rénale.

6. Il existe des traitements alternatifs destinés au traitement de l’hypercorticisme d’origine hypophysaire, mais à efficacité plus aléatoire :

– kétoconazole à raison de 15 mg/kg PO avec le repas toutes les 12 heures ;

– sélégiline (L-déprényl) à raison de 1–2 mg/kg PO toutes les 24 heures.

7. L’hypophysectomie trans-sphénoïdale est un traitement efficace lorsqu’il est disponible. Cette procédure suppose de pouvoir bénéficier des services d’un chirurgien très compétent et d’une structure vétérinaire avec accès à des techniques d’imagerie hypophysaire de pointe. Les complications postopératoires peuvent inclure une hypernatrémie, une kératoconjonctivite sèche, un diabète insipide et une hypothyroïdie secondaire.

8. L’application topique d’un gel de diméthyl sulfoxyde (DMSO) toutes les 24 heures peut aider à guérir les lésions de calcinose cutanée. L’hypercalcémie étant un effet secondaire du traitement au DMSO, il convient de contrôler régulièrement la calcémie.

9. Le pronostic est bon à sombre, suivant la cause et la sévérité de la maladie. L’espérance de vie pour les chiens atteints d’un hypercorticisme d’origine hypophysaire avoisine les 2 ans et demi après diagnostic.

Figure 9.28 Hypercorticisme canin. Labrador adulte présentant un abdomen penduleux typique. L’atrophie musculaire généralisée à l’origine d’une posture anormale est visible. Noter que l’état du pelage est correct et que le chien ne présente pas d’alopécie bilatérale symétrique.

Figure 9.29 Hypercorticisme canin. Labrador adulte ayant une tumeur surrénalienne sécrétante et présentant une atrophie musculaire sévère à l’origine d’une anomalie de conformation corporelle.

Figure 9.30 Hypercorticisme canin. Même chien que sur la figure 9.29. Mise en évidence de l’abdomen penduleux et de l’alopécie.

Figure 9.31 Hypercorticisme canin. Même chien que sur la figure 9.29. Une séborrhée sèche généralisée peut être secondaire à de nombreuses maladies sous-jacentes, mais elle est due à un hypercorticisme chez ce chien.

Figure 9.32 Hypercorticisme canin. Distension abdominale et alopécie sévères avec déhiscence de plaie (cicatrice d’une ovario-hystérectomie) dues à une atrophie musculaire et collagénique chez un chien atteint d’hypercorticisme.

Figure 9.33 Hypercorticisme canin. Vue rapprochée du chien de la figure 9.32. Alors que l’atrophie tissulaire progressait, la cicatrice s’est amincie et les marges de la plaie se sont écartées.

Figure 9.34 Hypercorticisme canin. L’éruption papuleuse est due à une pyodermite superficielle secondaire.

Figure 9.35 Hypercorticisme canin. Nombreux comédons sur l’abdomen d’un chien. Les comédons sont une manifestation fréquente de la maladie de Cushing et de la démodécie.

Figure 9.36 Hypercorticisme canin. La phlébectasie (lésion papuleuse érythémateuse) est une lésion inhabituelle et évocatrice de la maladie de Cushing.

Figure 9.37 Hypercorticisme canin. Calcinose cutanée étendue couvrant le dos d’un chien atteint d’un syndrome de Cushing iatrogène.

Figure 9.38 Hypercorticisme canin. Calcinose en région axillaire chez un Boxer atteint d’un syndrome de Cushing iatrogène. Noter que la plaque papuleuse, entièrement alopécique et hyperpigmentée, peut être soulevée d’un bloc.

Figure 9.39 Hypercorticisme canin. Plaque papuleuse de calcinose, hyperpigmentée et alopécique typique de ce syndrome. Des lésions papuleuses peuvent être confondues avec des pustules, mais le matériau calcifié est difficile à extraire.

Figure 9.40 Hypercorticisme canin. Discrètes lésions de calcinose apparaissant comme des papules ou des pustules érythémateuses. À ce stade, elles peuvent facilement être confondues avec des lésions typiques de pyodermite superficielle.

Figure 9.41 Hypercorticisme canin. Calcinose linguale.

Figure 9.42 Hypercorticisme canin. Calcinose associée à une dermatite inflammatoire sévère au niveau du pli inguinal.

Figure 9.43 Hypercorticisme canin. Vue rapprochée du chien de la figure 9.42. La plaque papuleuse et érythémateuse est due à une calcinose accompagnée d’une infection secondaire.

Figure 9.44 Hypercorticisme canin. Alopécie tronculaire symétrique chez un chien atteint d’hypercorticisme.

Figure 9.45 Hypercorticisme canin. Même chez chien sur la figure 9.44. La raréfaction du poil est bilatérale et symétrique. Ce chien souffre d’un prurit léger dû à une pyodermite superficielle secondaire.