TraumatismesTraumatismesrachis dorso-lombaireOn peut évaluer à environ 10 000 cas par an les fractures du rachis thoraco-lombaire traitées en France. Le risque est la paraplégie d’autant plus importante que le niveau lésionnel est haut.

Le rachis dorsal (RD) est stable et peu mobile car fortement enchâssé dans la cage thoracique, il faut donc un traumatisme à haute énergie pour rompre cette solide colonne. Les lésions se font principalement en compression et flexion, la rotation étant limitée par la cage thoracique. À cet étage, la taille du cordon médullaireRachis dorso-lombairerachis dorso-lombairecordon médullaire est relativement grande comparativement à la petite taille de section du canal vertébral osseux. En effet, elle occupe au moins 50 % de la surface de section canalaire, expliquant en partie sa plus grande vulnérabilité. De fait, les lésions traumatiques du RD obéissent à la loi du «tout ou rien» : soit la lésion est stable et bénigne sans signe neurologique soit s’il existe une paraplégie initiale, celle-ci est souvent irréversible, secondaire à un traumatisme violent et en rapport avec d’importantes lésions osseuses. Dans près d’un cas sur six, il existe d’autres lésions vertébrales non contiguës associées. On rappelle que la tête costale s’articule avec la vertèbre porteuse par une articulation située à la partie postéro-supérieure de cette dernière, juste contre le disque intervertébral sus-jacent.

La charnière dorso-lombaire est un segment plus fragile car c’est une zone charnière entre le rachis dorsal fixe et le rachis lombaire «mobile». Ce pivot absorbe ainsi la plupart des forces vulnérantes avec une fréquence accrue de lésions traumatiques.

Rappelons que dans les fractures de la charnière dorso-lombaire et du rachis lombaire, il existe souvent un Intestiniléus intestinal Intestiniléus réflexeréflexe en rapport avec l’hématome rétropéritonéal périfracturaire pouvant simuler ou masquer une lésion intra-abdominale. La TDM permettra de pallier à ce doute clinique en faisant le bilan des lésions rachidiennes et intra-abdominales dans le même temps.

Comme pour le rachis cervical, les fractures du rachis thoraco-lombaire répondent aux mêmes types de mécanismes lésionnels et, comme pour le rachis cervical, la reconnaissance de ces mécanismes lésionnels est fondamentale pour aider au bilan anatomopathologique. Il existe de nombreuses classificationsclassifications, celle qui semble la plus utilisée dans la littérature est celle de MagerlclassificationsMagerl (datant de 1994) qui utilise un codage numérique à trois composants (trois types divisés en trois groupes, sous-divisés en trois sous-groupes). À chaque type correspond un mécanisme lésionnel principal et à chaque groupe et sous-groupe correspond une lésion anatomique et morphologique avec un degré de gravité croissant. Cette classification qui permet donc de prévoir le pronostic en matière de risque neurologique et de potentiel de guérison, oriente le choix thérapeutique le mieux adapté à la lésion (tableau 8-1). Elle souffre cependant de sa complexité et de sa faible reproductibilité. En 2005, un groupe de chirurgiens, avec Vaccaro, a publié une proposition de nouvelle classificationclassification intitulée classificationThoraco Lumbar Injury Classification and Severity ScoreThoraco Lumbar Injury Classification and Severity Score (TLISS et TLICS) qui est un algorithme décisionnel en fonction de l’examen neurologique, de l’aspect radiographique et de l’IRM pour rechercher une atteinte du complexe ligamentaire postérieur. En fonction des points attribués, le traitement est orthopédique ou chirurgical. L’accessibilité à l’IRM reste une des principales limites à cette classification.

Bien entendu, ces classifications ne sauraient remplacer le descriptif précis des pièces osseuses fracturées et nous invitons le lecteur à travailler en collaboration avec son équipe soignante afin d’établir un compte rendu pertinent et complet. En effet, comme nous l’avons déjà spécifié concernant le rachis cervical, ces classifications présentent un intérêt surtout scientifique et en pratique, il importe plus de comprendre le mécanisme lésionnel afin de décrire au mieux les lésions et d’évaluer leur fonction de stabilité plutôt que de vouloir faire rentrer la fracture dans telle ou telle classification.

Ainsi le choix thérapeutique sera porté en fonction de plusieurs paramètres :

Nous rappelons également la grande fréquence des défauts de fermeture de l’arc postérieur au niveau de L5 et des pièces sacrées qui ne doivent par faire porter à tort le diagnostic de fracture. Ces défauts de fusion présentent en TDM des bords bien réguliers et corticalisés et sont souvent pluriétagés. Ils ne sont pas douloureux.

Nous avons choisi d’aborder ces fractures par ordre de gravité croissante, afin de faciliter l’approche diagnostique dans le cadre de l’urgence.