Rétinopathie hypertensive – choroïdopathie hypertensive
III. Rétinopathie hypertensive
IV. Choroïdopathie hypertensive
VI. Classifications de la rétinopathie hypertensive et de l’artériosclérose
Objectifs pédagogiques
Nationaux
I Introduction
La plupart des patients suivis et traités pour une hypertension artérielle (HTA) ne présenteront jamais aucun signe de rétinopathie hypertensive ; l’examen du fond d’œil n’est donc pas requis de façon systématique en présence d’une hypertension artérielle compensée, en l’absence de baisse de l’acuité visuelle.
En revanche, l’augmentation régulière de l’espérance de vie a sensiblement majoré l’incidence des manifestations d’artériosclérose rétinienne. Ces anomalies doivent être distinguées de la rétinopathie hypertensive proprement dite et les nouvelles classifications individualisent bien :
II Physiopathogénie
L’autorégulation est l’aptitude spécifique des vaisseaux rétiniens à réagir aux modifications tensionnelles : elle permet le maintien d’un débit vasculaire rétinien stable en présence de modifications de la pression artérielle (PA) grâce à la vasoconstriction artérielle active qui se produit en présence d’une augmentation de la PA ; les mécanismes d’autorégulation expliquent la vasoconstriction artérielle ainsi que les nodules cotonneux et les hémorragies profondes liées à des occlusions artériolaires.
Avec l’autorégulation, la deuxième particularité de la circulation rétinienne est la présence d’une barrière hématorétinienne (BHR) ; la rupture de la BHR est responsable d’hémorragies rétiniennes superficielles, d’un œdème rétinien et d’exsudats profonds (« exsudats secs »).
III Rétinopathie hypertensive
Les premiers signes de rétinopathie hypertensive ne s’accompagnent pas de retentissement fonctionnel et l’acuité visuelle est donc le plus souvent normale.
Les signes oculaires de l’HTA ne sont présents qu’au cours des formes sévères. La grande majorité des HTA modérées ou bénignes est indemne de manifestation ophtalmoscopique.
Il faut distinguer comme nous l’avons dit les signes liés à l’HTA proprement dite de ceux liés à l’artériosclérose. Les classifications les plus récentes tiennent compte de ces distinctions alors que les plus anciennes regroupaient HTA et artériosclérose.
Le premier signe ophtalmoscopique de la rétinopathie hypertensive est la diminution de calibre artériel, difficile à apprécier lorsqu’elle est diffuse. Elle est plus apparente lorsqu’il s’agit de vasoconstriction focale. Les modifications de calibre artériel sont plus faciles à apprécier sur des clichés du fond d’œil qu’à l’examen ophtalmoscopique ; ils sont réversibles avec le traitement de l’HTA.
En présence d’une HTA sévère, ou d’installation rapide, les capacités d’autorégulation sont dépassées :
• la BHR est rompue. Cela se traduit cliniquement par des hémorragies rétiniennes superficielles, un œdème maculaire associé à des exsudats secs souvent de disposition stellaire dans la région maculaire, un œdème maculaire, un œdème papillaire ;
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