D. Thomas

PLAN DU CHAPITRE

Introduction

La rétraction des muscles intrinsèques de la main amène la main en flexion des métacarpo-phalangiennes (MCP), en extension voire hyperextension des interphalangiennes proximales (IPP) et des interphalangiennes distales (IPD), le pouce en adduction, flexion de la MCP et extension de l’IP. Cette posture reproduit la « position intrinsèque plus ». La forme isolée de rétraction des intrinsèques est rare, elle est souvent combinée à des raideurs d’autre d’origine qui peuvent modifier la position intrinsèque plus. Lorsqu’elle est associée à des rétractions musculo-tendineuses des muscles extrinsèques et/ou à des dénervations consécutives à une lésion nerveuse périphérique, la fibrose des intrinsèques au lieu de se faire en position courte peut au contraire se faire en « position intrinsèque moins » sous l’effet de la traction puissante des extrinsèques (figure 8.1).

La rétraction/fibrose des intrinsèques résulte le plus souvent d’une souffrance ischémique provoquée par un syndrome de compression des espaces interosseux.

La loge hypothénarienne est rarement atteinte, de même que les muscles lombricaux [1,2]. Les étiologies sont multiples mais restent dominées par les lésions post-traumatiques entraînant un œdème persistant. Dans les étiologies, il ne faut pas oublier les brûlures pour lesquelles la rétraction des intrinsèques sera masquée par la rétraction de la peau et des autres structures lésées.

Tout type de traumatisme, en plus de la lésion initiale aux différentes structures concernées, elle-même souvent responsable d’une raideur spécifique, peut se compliquer d’une rétraction/fibrose des muscles intrinsèques.

Lorsque le syndrome de compression des loges est évident, une ouverture des espaces intermétacarpiens par incisions de décharges est pratiquée en urgence. Le plus souvent, le syndrome de compression est moins évident et peut venir compliquer une lésion de prime abord bénigne comme une simple fracture de métacarpien.

Toute prise en charge rééducative d’une lésion quelconque de la main doit systématiquement prendre en compte, pour la prévenir, la survenue de cette complication.

Première phase : traitement du problème initial et prévention des raideurs

La position d’immobilisation. L’éducation du patient

Le kinésithérapeute profite de l’évaluation initiale pour expliquer au patient son traumatisme, la technique médicale ou chirurgicale dont il a bénéficié, ce que l’équipe chirurgien-rééducateur attend de lui, le rôle capital du contrôle de l’œdème, ce qu’il doit faire pour se protéger et éviter d’éventuelles séquelles, les exercices de mobilisations actives et passives qu’il doit effectuer.

Le patient se présente en position antalgique, poignet en flexion. Cette position vicieuse a une incidence sur l’enraidissement et la fonction de la main.

La flexion du poignet par effet ténodèse entraîne les articulations MCP et IP en extension. Si la MCP est immobilisée en extension, position dans laquelle les ligaments latéraux sont détendus, la raideur va figer celle-ci en extension. Cette position antifonctionnelle interdit la flexion digitale, l’autorééducation et la fonction de la main. La flexion du poignet augmente la pression intracanalaire dans le canal carpien, et donc la souffrance du nerf médian. Il convient d’en informer le patient afin de corriger activement cette position vicieuse et, le cas échéant, de confectionner une orthèse qui maintient le poignet – même lorsqu’il n’est pas concerné par le traumatisme – en extension de 20 à 30° et modèle les arches de la main. Cette orthèse facilite la mobilisation de la main (cf. Lee Lankford : « Le poignet est la pierre d’angle de la mobilisation de la main. » [11]).

Il faut savoir se méfier de la position d’immobilisation dite « intrinsèque plus » qui correspond à la position de rétraction des intrinsèques et facilite l’enraidissement dans cette position pathologique. La position « intrinsèque + » est provoquée par la rétraction des interosseux et par l’action des muscles lombricaux non concernés par la rétraction. Il faut préférer la position de « sécurité » qui place les MCP en flexion subtotale, les interphalangiennes en légère flexion, de façon à éviter l’apparition d’une déformation en hyperextension des IP et le pouce en opposition. Le pouce et l’index doivent former un « 0 » [3,4].

À l’immobilisation en une seule position, il faut préférer une attelle modulaire permettant de modifier la position des MP et des IP plusieurs fois par jour [12] (figures 8.2a et 8.2b).

Figure 8.2a Aménagement d’une immobilisation du poignet par fixateur externe. Rajout d’une attelle amovible en thermoplastique. Module amovible de maintien des MCP et IP en flexion porté plusieurs heures par jour.

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