Chapitre 8. Maladies des artères des membres inférieurs
ANATOMIE
Les ultrasons permettent l’étude des artères depuis le diaphragme jusqu’aux pieds (Fig. 8-1, Fig. 8-2, Fig. 8-3 and Fig. 8-4).
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| Fig. 8-1 Aorte abdominale • Elle se trouve à gauche de la ligne médiane, la veine cave inférieure étant à sa droite • Elle s’étend de L1 à L4. • Elle donne naissance à des branches viscérales. • Elle donne des branches pariétales phréniques et lombales. |
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| Fig. 8-2 Artères iliaques chez la femme. Chaque AIC : • s’étend de L4 à la jonction sacro-iliaque • s’étend sur une longueur de 4 à 5 cm • se divise en AII et AIE • chemine à la gauche de la veine iliaque commune homologue. Chaque AIE : • est environ 2 fois plus longue que l’AIC ; • chemine superficiellement par rapport à la veine homologue ; • donne naissance à l’artère épigastrique inférieure qui passe en haut et en avant juste au niveau du ligament inguinal ; • devient l’AFC au niveau du ligament inguinal. |
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| Fig. 8-3 Artères fémorale et poplitée. Chaque AFC : • chemine superficiellement au niveau de l’aine ; • a une longueur de 4 à 6cm ; • se divise en AFS et AFP. Chaque AFS : • a un trajet descendant vers la partie moyenne de la cuisse ; • devient profonde au niveau de l’anneau du muscle grand adducteur. Chaque artère poplitée : • débute en dessous de l’anneau de l’adducteur ; • passe verticalement à travers la fosse poplitée ; • se divise en tronc tibiopéronier et ATA. |
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| Fig. 8-4 Artères du mollet. • Le tronc tibiopéronier se divise en ATP et artère fibulaire. • L’ATA passe en avant du tibia pour vasculariser le compartiment antérieur et donne l’artère dorsale du pied au niveau du pied. • L’ATP a un trajet postérieur au tibia et vascularise la partie postérieure du mollet puis donne les artères plantaires au niveau du pied. • L’artère fibulaire a un trajet interne par rapport à la fibula et vascularise le compartiment profond. • Plusieurs anastomoses permettent de prendre en charge la vascularisation de tous les compartiments. |
Aorte abdominale
Artère iliaque commune (AIC)
Artère iliaque interne (AII)
Artère iliaque externe (AIE)
Artère fémorale commune (AFC)
Artère fémorale profonde (AFP)
Artère fémorale superficielle (AFS)
Artère poplitée
Tronc tibiopéronier
Artère tibiale postérieure (ATP)
Artère tibiale antérieure (ATA)
Artère fibulaire
ASPECTS CLINIQUES DE LA MALADIE OCCLUSIVE
ASPECTS ANATOMOPATHOLOGIQUES LOCORÉGIONAUX
La maladie occlusive est en général due à l’athérosclérose et est habituelle-ment segmentaire plutôt que diffuse. Les sténoses sont dues à la présence de plaques athéromateuses (Fig. 8-5). Les occlusions peuvent être provo-quées par des plaques ou une thrombose secondaire de branches vascula-risant les collatérales. Les localisations fréquentes sont l’aorte sous-rénale sur toute sa longueur, l’AIC et l’AIE qui n’ont pas de collatérales ou seule-ment des collatérales de petit calibre (Fig. 8-6). Les occlusions infra-ingui-nales peuvent intéresser l’AFS entre deux volumineuses branches de division musculaires, l’artère poplitée et les artères de jambe (Fig. 8-7). Les occlusions peuvent être multiples, séparées par des segments perméables (Fig. 8-8).
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| Fig. 8-5 Sténoses artérielles du membre inférieur. Les sites fréquents sont : a. la bifurcation aortique avec une extension aux artères iliaques ; b. l’AFS au niveau de l’anneau des adducteurs. D’après la Fig. 12-1e et f, de Myers KA, Marshall RD, Freidin J, Principles of pathology, Oxford, Blackwell, 1980. Reproduction autorisée. |
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| Fig. 8-6 Occlusions aortique et iliaque. a. Les collatérales en cas d’occlusion de l’AIC • prennent naissance au niveau des artères pariétales ; • se jettent dans l’AII et les branches de l’AFP. b. Les collatérales en cas d’occlusion aortique • sont issues des artères viscérales ; • se jettent dans les branches de l’AII. D’après la Fig. 12-16a et b, de Myers KA, Marshall RD, Freidin J, Principles of pathology, Oxford, Blackwell, 1980. Reproduction autorisée. |
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| Fig. 8-7 Occlusions artérielles infra-inguinales. a. Les collatérales en cas d’occlusion de l’AFS • prennent naissance à partir des branches des AFP et AFS ; • se jettent dans les artères du genou au niveau du genou. b. Les collatérales en cas d’occlusion de l’artère poplitée ou des artères de jambe • prennent naissance au niveau des artères du genou ; • cheminent au travers de branches musculaires pour reformer des artères distales du mollet. D’après les Fig. 12-16d et 12-17b, de Myers KA, Marshall RD, Freidin J, Principles of pathology, Oxford, Blackwell, 1980. Reproduction autorisée. |
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| Fig. 8-8 Occlusions artérielles multiples. a. Les collatérales en cas d’occlusion de l’AIC et de l’AFS • prennent naissance au niveau des artères pariétales et viscérales ainsi que des branches de l’AII ; • revascularisent le segment isolé d’AFC ; • cheminent depuis les branches de l’AFP à travers les artères du genou pour rejoindre l’artère poplitée. b. Les collatérales en cas d’occlusion de l’AFS et des artères de jambe • prennent naissance à partir des branches de l’AFP ; • revascularisent le segment poplité isolé ; • circulent depuis les artères du genou jusqu’aux branches musculaires de la jambe. D’après les Fig. 12-16i et 12-17a, de Myers KA, Marshall RD, Freidin J, Principles of pathology, Oxford, Blackwell, 1980. Reproduction autorisée. |
ASPECTS CLINIQUES
La sévérité des symptômes (Fig. 8-9) dépend des facteurs suivants :
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| Fig. 8-9 Les différents modes de présentation clinique. D’après la Fig. 8-3 de Myers KA, Sumner DS, Nicolaides AN, Lower limb ischaemia, Londres, Medorion, 1997. |
■ quelles sont les artères atteintes ;
■ l’étendue et le nombre de lésions ;
■ s’il s’agit d’une sténose ou d’une occlusion ;
■ le développement des voies de circulation collatérales.
Il faut inspecter les jambes et les pieds du patient. Les pouls fémoral, poplité, tibial postérieur et dorsal du pied sont palpés pour déterminer s’ils sont normaux, diminués ou absents. Avec le stéthoscope, on recherche des souffles au niveau des portions supérieure et moyenne de l’abdomen, de la région inguinale, de l’anneau des adducteurs, et de la fosse poplitée.
Claudication intermittente
■ une douleur musculaire apparaissant à l’effort ;
■ une sensation de fatigue, de jambe lourde ou de blocage à l’effort ;
■ une diminution de la distance de marche en pente ;
■ une claudication apparaissant après une distance constante ;
■ un soulagement de la douleur au bout de 3 à 5min de repos.
La claudication peut être limitée au seul mollet quel que soit le niveau de la maladie. La douleur du mollet et de la cuisse correspond toujours à une maladie proximale atteignant l’AFS, tandis qu’une claudication fessière indique une atteinte de l’aorte, des AIC ou des AII. De temps à autre, la claudication n’intéresse que la région fessière lors d’une atteinte de l’AII, la région de la cuisse lors d’une atteinte de l’AFP, et le pied lors d’une atteinte des artères de jambe.
Syndrome de Leriche
■ une claudication fessière, de la cuisse ou du mollet ;
■ une impuissance ;
■ des pouls fémoraux diminués ou absents.
Ischémie critique
Une ischémie sévère est en général due à une atteinte variée.
■ Les douleurs de décubitus surviennent surtout la nuit.
■ Une ulcération d’origine ischémique peut se développer au niveau de points de pression ou dans des zones de traumatisme.
■ La gangrène (infarcissement avec putréfaction secondaire) atteint en général les orteils, mais peut également être observée au niveau du talon ou du compartiment tibial antérieur.
■ De petits embols multiples peuvent être à l’origine d’un syndrome de l’orteil bleu.
• niveau aorto-iliaque ≈ 25 %
• niveau fémoropoplité ≈ 65 %
• niveau sous-poplité ≈ 10 %, l’atteinte étant plus fréquente chez les diabétiques.
DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS
■ une sciatique et d’autres maladies d’origine nerveuse ;
■ une sténose du canal vertébral ;
■ une arthrite ;
■ des étiologies musculosquelettiques ;
■ une claudication d’origine veineuse.
TRAITEMENT
Différentes options sont possibles selon la sévérité de la maladie (Fig. 8-10).
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| Fig. 8-10 Les différentes indications pour chaque option thérapeutique varient selon les médecins et sont figurées par des pointillés. D’après la Fig. 8-4 de Myers KA, Sumner DS, Nicolaides AN, Lower limb ischaemia, Londres, Medorion, 1997. |
La maladie atteint fréquemment plus d’un segment artériel et il peut être difficile de déterminer les contributions relatives de chacun des segments.
Traitement endovasculaire
De nombreuses sténoses et occlusions peuvent être traitées efficacement par dilatation au ballonnet ou mise en place de stent (Fig. 8-11).
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| Fig. 8-11 Stent avec ballon expansible. a. Ballon dégonflé et stent collabé. b. Ballon en cours de gonflement. c. Ballon totalement gonflé. d. Extension complète du stent et ballon retiré. |
Endartériectomie chirurgicale
Les lésions athéromateuses et les couches internes de la média sont « épluchées » et l’on met sur l’incision artérielle un patch veineux ou synthétique pour élargir l’artère (Fig. 8-12).
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| Fig. 8-12 Endartériectomie profonde et patch. D’après la Fig. 12-18, de Myers KA, Marshall RD, Freidin J, Principles of pathology, Oxford, Blackwell, 1980. Reproduction autorisée. |
Pontages chirurgicaux et greffons
Les chirurgiens préfèrent des veines autologues pour les pontages infra-inguinaux avec greffon (Fig. 8-13). La veine peut être inversée de telle sorte que les valvules ne s’opposent pas au flux, ou non inversée in situ après avoir détruit les valvules et lié les afférences. Peuvent être utilisées pour les pontages des veines saphènes longues ou courtes, homo- ou controlatérales, ou des veines du bras. Elles doivent être examinées avant l’intervention pour s’assurer qu’elles sont suffisamment grandes et qu’elles ne sont pas thrombosées.
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| Fig. 8-13 Pontage veineux par greffon fémoropoplité autologue inversé. D’après la Fig. 5-9, de Myers KA, Marshall RD, Freidin J, Principles of pathology, Oxford, Blackwell, 1980. Reproduction autorisée. |
Les greffons synthétiques faits de Dacron® ou de polytétrafluoro-éthylène (PTFE) sont utilisés pour les greffes abdominales (Fig. 8-14) ou les greffes infra-inguinales avec une anastomose distale au-dessus du genou, ou bien lorsque aucune veine satisfaisante ne peut être trouvée. Des greffons composites associant une veine autologue et du matériel synthétique peuvent également être utilisés.
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| Fig. 8-14 Pontages artériels abdominaux par greffon synthétique. a. Pontage aorto-bifémoral. b. Pontage iliofémoral. c. Pontage fémorofémoral. d. Pontage axillofémoral uni- ou bilatéral. Fig. 8-14 A d’après la Fig. 13-10, de Queral L, in Bergan JJ, Yao JS, Surgery of the aorta and its body branches, New York, Grune and Stratton, 1979. Reproduction autorisée. |
CE QUE LES MÉDECINS DOIVENT SAVOIR
■ Existe-t-il une maladie artérielle ?
■ La maladie est-elle uni- ou bilatérale ?
■ Quel est le facteur limitant la marche ?
■ Jusqu’à quel degré la marche est-elle limitée ?
■ les localisations de la maladie ;
■ si la maladie intéresse de multiples segments ;
■ la nature de chaque lésion, sténose ou occlusion ;
■ la sévérité des sténoses ;
■ l’étendue de chaque lésion.
ASPECTS CLINIQUES DES ANÉVRISMES
ASPECTS ANATOMOPATHOLOGIQUES LOCORÉGIONAUX
La distribution des anévrismes est différente de celle de la maladie occlusive (Fig. 8-15).
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| Fig. 8-15 Sites les plus fréquents d’anévrismes artériels des membres inférieurs. Aorte abdominale sous-rénale, AIC, AFC et artère poplitée. D’après la Fig. 12-19, de Myers KA, Marshall RD, Freidin J, Principles of pathology, Oxford, Blackwell, 1980. Reproduction autorisée.
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