Chapitre 6. Maladies cérébrovasculaires extracrâniennes
ANATOMIE
Les ultrasons permettent l’étude des branches de la crosse aortique (Fig. 6-1), des artères carotides extracrâniennes (Fig. 6-2) et des artères vertébrales (Fig. 6-3).
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| Fig. 6-1 Branches de la crosse aortique. • Le tronc brachiocéphalique droit se divise en artère subclavière droite et en artère carotide commune (ACC) droite. • L’artère subclavière gauche et l’ACC gauche naissent directement de la crosse aortique. • Parmi les variantes anatomiques : naissance de l’ACC gauche à partir du tronc brachiocéphalique dans 20 à 35 % des cas. D’après Lord RSA, Surgery of occlusive cerebrovascular disease, Saint-Louis, CV Mosby, 1986. Reproduction autorisée. |
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| Fig. 6-2 Artères carotides. • Elles sont situées en arrière du muscle sternomastoïdien. • L’ACC chemine en dedans de la veine jugulaire interne et du nerf vague. • La bifurcation carotidienne se situe au niveau de l’angle mandibulaire. • L’ACE est antéro-interne par rapport à l’ACI à la bifurcation. • Le diamètre de l’ACI est plus grand que celui de l’ACE. • L’ACI et l’ACC n’ont pas de branches extracrâniennes dans leur disposition anatomique habituelle. • L’ACE a de multiples branches : la première est l’artère thyroïdienne supérieure. D’après la Fig. 12-1c, de Myers KA, Marshall RD, Freidin J, Principles of pathology, Oxford, Blackwell, 1980. Reproduction autorisée. |
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| Fig. 6-3 Artères vertébrales. • Elles naissent habituellement de la portion proximale des artères subclavières. • Elles ont souvent un calibre différent à droite et à gauche. • Elles cheminent en position latérale et postérieure par rapport aux artères carotides. • Elles passent dans les trous vertébraux cervicaux, le niveau d’entrée étant habituellement en C6. • Elles pénètrent dans la boîte crânienne à travers le foramen magnum. • Elles se rejoignent pour former l’artère basilaire. D’après la Fig. 10-2, de Moore WS, Surgery for cerebrovascular disease, Philadelphie, WB Saunders, 1980. Reproduction autorisée. |
ASPECTS CLINIQUES
ASPECTS ANATOMOPATHOLOGIQUES LOCORÉGIONAUX
Au cours de son évolution, la maladie peut réduire la pression de perfusion et le flux. Il peut y avoir compensation par les collatérales et par une vasodilatation intracrânienne appelée autorégulation. Il n’y a pas de diminution du flux vasculaire tant que la réduction du diamètre vasculaire n’excède pas 50 %.
Localisation de la maladie
Les atteintes des artères carotides et des branches de la crosse aortique peuvent être associées, de même que celle des axes extra- ou intracrâniens (Fig. 6-4).
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| Fig. 6-4 Localisations habituelles d’atteinte artérielle extracrânienne. La topographie la plus fréquente se situe au niveau de la bifurcation carotidienne, avec une plaque qui s’étend vers l’ACI et dont l’extrémité est en général nette. D’après Lord RSA, Surgery of occlusive cerebrovascular disease, Saint-Louis, CV Mosby, 1986. Reproduction autorisée. |
Syndrome de vol sous-clavier ou de vol du tronc brachiocéphalique
L’atteinte pathologique d’une artère subclavière ou du tronc brachiocéphalique peut entraîner une inversion du flux au niveau de l’artère vertébrale homolatérale qui joue le rôle de circulation collatérale, en « volant » le flux sanguin du territoire cérébral vers celui du membre supérieur (Fig. 6-5). C’est l’artère subclavière gauche qui est la plus fréquemment atteinte.
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| Fig. 6-5 « vol » sous-clavier par thrombose du tronc artériel brachiocéphalique avec « vol » du flux sanguin cérébral vers le membre supérieur droit • Flux antérograde dans l’artère vertébrale gauche, et rétrograde dans l’artère vertébrale droite. • Flux rétrograde dans l’artère basilaire. • Flux dirigé du cercle de Willis vers l’artère basilaire. • Flux rétrograde dans les ACI et ACC droites. D’après Lord RSA, Surgery of occlusive cerebrovascular disease, Saint-Louis, CV Mosby, 1986. Reproduction autorisée. |
AFFECTIONS NON ATHÉROMATEUSES
Il existe d’autres pathologies peu fréquentes ou rares.
■ La dysplasie fibromusculaire intéresse habituellement les segments moyens et distaux des ACI extracrâniennes droite et gauche.
■ L’anévrisme carotidien intéresse habituellement l’ACC dans son segment distal et l’ACI dans son segment proximal ; une dilatation artérielle est associée au thrombus mural.
■ La tumeur du glomus carotidien est un paragangliome hypervasculaire habituellement observé au niveau de la bifurcation entre l’ACI et l’ACE ; elle peut toutefois se développer plus haut au niveau de la base du crâne.
■ La maladie de Takayasu (maladie des femmes sans pouls) entraîne habituellement des thromboses ou des anévrismes des branches de gros calibre qui naissent de la crosse aortique, mais peut également s’étendre aux artères plus distales.
■ L‘artérite temporale à cellules géantes intéresse les artères temporales superficielles chez les femmes âgées.
ASPECTS CLINIQUES
Maladie symptomatique dans le territoire carotidien
L’atteinte de l’ACI ou de l’ACC peut entraîner :
■ des accidents ischémiques transitoires (AIT) : troubles moteurs controlatéraux ou sensoriels, ou troubles du langage, définis comme durant moins de 24h ;
■ une amaurose fugace : perte complète ou partielle mono-oculaire de la vision, transitoire et homolatérale ;
■ un accident vasculaire cérébral ou une perte de la vision.
Insuffisance vertébrale basilaire
■ des troubles visuels et une diplopie ;
■ des vertiges ;
■ des paresthésies ;
■ des troubles de la coordination ;
■ des drop-attacks.
La compression extrinsèque d’une artère vertébrale entraîne généralement des symptômes transitoires et stéréotypés. L’ischémie d’origine thromboembolique entraîne habituellement des symptômes variés et persistants, indépendants des mouvements de la tête, et expose au risque d’accident vasculaire cérébral.
DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS
■ L’embolie cérébrale due à un thrombus cardiaque mural en rapport avec une maladie cardiaque athéromateuse ou un myxome de l’oreillette.
■ L’embolie cérébrale due à un thrombus ou à des végétations valvulaires cardiaques en rapport avec une fibrillation auriculaire, une atteinte cardiaque rhumatismale, une endocardite bactérienne subaiguë ou un prolapsus des valves mitrales.
■ Un vasospasme des artères intracrâniennes en rapport avec une migraine ou une hémorragie sous-arachnoïdienne.
■ Une hypotension orthostatique.
■ Une hypoglycémie transitoire.
■ Une maladie de l’oreille interne tel le syndrome de Ménière, ou une infection de l’oreille moyenne entraînant des sensations vertigineuses, un vertige et une perte de l’équilibre.
TRAITEMENT
Les formes mineures de la maladie sont au mieux traitées médicalement. Une sténose sévère est habituellement traitée par endartériectomie carotidienne ou, depuis peu, par la mise en place de stents carotidiens. Des essais randomisés ont montré que l’endartériectomie carotidienne était supérieure au traitement médical pour les patients porteurs de sténose au-delà de 60 à 70 % mais chaque chirurgien a une opinion personnelle du degré de sténose qui impose une endartériectomie carotidienne.
RENSEIGNEMENTS A FOURNIR AU MÉDECIN PRESCRIPTEUR
■ Y a-t-il une maladie artérielle ?
■ Quelles sont les artères pathologiques et sont-elles sténosées ou occluses ?
■ Quel est le degré de sténose carotidienne et quelle est la nature des plaques carotidiennes ?
■ Quelle est la topographie de la bifurcation carotidienne et y a-t-il des éléments suggérant que l’endartériectomie carotidienne pourrait être difficile – bifurcation haut située, tortuosité des artères, coils, boucles artérielles, plaques extensives ou artères très étroites ?
■ Quelle est la direction du flux au niveau des artères vertébrales ; ces artères sont-elles normales, sténosées, occluses ou absentes ?
■ Les vaisseaux issus de la crosse aortique sont-ils visibles et sont-ils normaux ou pathologiques ?
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