Hypertrophie ventriculaire gauche

L’hypertrophie du ventricule gauche est à l’origine de grandes ondes R dans les dérivations qui « regardent » le ventricule gauche – c’est-à-dire DI, aVL, V₅ et V₆ – et de modifications inverses (image en miroir) des ondes S dans les dérivations qui « regardent » le ventricule droit – V₁ et V₂.

Il existe de nombreux critères permettant de faire le diagnostic ECG d’hypertrophie ventriculaire gauche, de sensibilité et de spécificité variables. Généralement, les critères diagnostiques sont assez spécifiques (lorsque ces critères sont présents, la probabilité pour une hypertrophie ventriculaire gauche dépasse 90 %), mais peu sensibles (ces critères ne permettent de dépister que de 40 à 80 % des cas d’hypertrophie ventriculaire gauche). Les critères diagnostiques sont les suivants :

sur les dérivations des membres :

• onde R supérieure à 11 mm en aVL,

• onde R supérieure à 20 mm en aVF,

• onde S supérieure à 14 mm en aVR,

• somme (RDI + RDIII) supérieure à 25 mm ;

en dérivations précordiales :

• onde R de 25 mm ou plus sur les dérivations précordiales gauches,

• onde S de 25 mm ou plus sur les dérivations précordiales droites,

• somme (SVI + RV5 ou RV6) supérieure à 35 mm (indice de Sokolow-Lyon),

• somme (onde R la plus haute  +  onde S la plus profonde dans les dérivations thoraciques) supérieure à 45 mm.

L’indice de Cornell comporte la mesure de l’onde S en V₃ et de l’onde R en aVL. L’hypertrophie ventriculaire gauche est définie par la somme de ces deux mesures > 28 mm chez l’homme et > 20 mm chez la femme.

Le score de Romhilt- Estes attribue des points en fonction de la présence de certains critères. Un score de 5 permet d’affirmer l’existence d’une hypertrophie ventriculaire gauche et un score de 4 en suggère la probabilité. Les points sont attribués comme suit :

3 points – (a) pour une onde R ou S dans les dérivations des membres de 20 mm ou plus, (b) pour une onde S en dérivations thoraciques droites de 25 mm ou plus, ou (c) pour une onde R en dérivations thoraciques gauches de 25 mm ou plus ;

3 points – pour des modifications du segment ST et de l’onde T (d’allure « typique ») en l’absence de traitement digitalique (1 point pour les digitaliques) ;

3 points – pour une terminaison de l’onde P en V₁ dépassant 1 mm de profondeur et d’une durée supérieure à 0,04 s ;

2 points – pour une déviation axiale gauche (au-delà de – 15°)

1 point – pour une durée du complexe QRS supérieure à 0,09 s ;

1 point – pour une déflexion intrinsécoïde (intervalle entre le début du complexe QRS et le pic de l’onde R) en V₅ ou V₆ supérieure à 0,05 s.

La figure 8.2 montre l’ECG d’un patient porteur d’HVG.

Fig. 8.2 Hypertrophie ventriculaire gauche

Points clés :

– onde R de 41 mm de hauteur en V₅

– onde S de 35 mm de profondeur en V₂

S’il existe des signes évidents d’HVG sur l’ECG, recherchez également des signes en faveur d’une « surcharge de pression » :

dépression du segment ST ;

inversion de l’onde T.

Un exemple d’HVG avec « surcharge de pression » est présenté sur la figure 9.16.

L’échocardiographie permet de porter le diagnostic d’HVG. Le traitement est habituellement celui de la cause (tableau 8.1).

Tableau 8.1 Causes de l’hypertrophie ventriculaire gauche

Hypertrophie ventriculaire droite

L’hypertrophie ventriculaire droite (HVD) est à l’origine d’une onde R « dominante » (c’est-à-dire plus importante que l’onde S) dans les dérivations qui « regardent » le ventricule droit, particulièrement en V₁. L’HVD est également associée à :

une déviation axiale droite (chapitre 4) ;

des ondes S profondes en V₅ et V₆ ;

un bloc de branche droit et, lorsqu’il existe des signes de « surcharge de pression » :

• une dépression du segment ST,

• une inversion de l’onde T.

La figure 8.3 montre l’ECG d’un patient porteur d’une HVD avec « surcharge de pression ». Si vous suspectez une HVD, cherchez une cause sous-jacente (tableau 8.2). Le traitement de l’HVD se confond avec celui de la cause.

Fig. 8.3 Hypertrophie ventriculaire droite par « surcharge de pression »

Points clés :

– onde R dominante en V₁

– ondes S profondes en V₅ et V₆

– déviation axiale droite

– sous-décalage du segment ST/inversion de l’onde T en V₁-V₃

Tableau 8.2 Causes d’hypertrophie ventriculaire droite

Infarctus myocardique postérieur

L’infarctus myocardique postérieur est l’une des rares causes d’onde R « dominante » en V₁ (tableau 8.3)

Tableau 8.3 Causes d’onde R « dominante » en V₁

.L’infarctus de la paroi postérieure du ventricule gauche induit des signes électriques inverses lorsqu’il est regardé par les dérivations thoraciques antérieures. Ainsi, l’aspect habituel d’ondes Q pathologiques, d’élévation du segment ST et d’ondes T inversées prendra l’aspect d’ondes R, de sous-décalage du segment ST et de grandes ondes T positives lorsqu’elles sont vues par les dérivations V₁-V₃ (figure 8.4).

Fig. 8.4 Infarctus myocardique postérieur

Points clés :

– ondes R de V₁ à V₃

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