Chapitre 8 Item 230 – Comas non traumatiques

I. Pour comprendre

II. Prise en charge en urgence

III. Examen neurologique détaillé

IV. Classification des comas

V. Diagnostic différentiel

VI. Étiologie

Objectifs pédagogiques

Nationaux

Diagnostiquer un coma non traumatique.

Identifier les situations d’urgence et planifier le suivi du patient.

Diagnostiquer un état confusionnel et un trouble de la conscience.

Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.

CEN

Connaissances requises

Connaître la classification des comas selon les stades de gravité.

Citer les principales causes de coma non traumatique, leurs caractéristiques cliniques et les examens complémentaires permettant de les identifier.

Connaître les dispositions médicolégales concernant la mort cérébrale.

Objectifs pratiques

Chez un malade réel ou simulé présentant un coma non traumatique :

• évaluer la profondeur du coma en utilisant l’échelle de Glasgow ;

• conduire l’examen neurologique d’un malade comateux ;

• définir une stratégie des examens complémentaires ;

• définir une attitude thérapeutique de base.

I Pour comprendre

• Un coma traduit une défaillance de la formation réticulée activatrice ascendante (FRAA) du tronc cérébral qui constitue le support neurophysiologique de la vigilance.

• C’est une urgence diagnostique et thérapeutique.

• Il peut résulter d’une souffrance cérébrale diffuse (par exemple de nature toxique, métabolique, traumatique, infectieuse, épileptique) ou d’une lésion cérébrale focale sous-tentorielle ou sus-tentorielle.

• Il peut apparaître d’emblée ou faire suite à une obnubilation ou à une stupeur :

– en cas d’obnubilation, il persiste une réaction aux ordres complexes : le patient répond à un ordre oral et écrit, exécute les ordres, l’orientation temporospatiale est normale, la réactivité est moins rapide et moins précise ;

– lors d’un état stuporeux, la réactivité à des stimuli extéroceptifs simples persiste (appel du nom, stimulation auditive, stimulation nociceptive), la réponse obtenue est un geste ou une parole.

• Dans le cas du coma, seule la réaction aux stimulations nociceptives est obtenue.

II Prise en charge en urgence

A Premiers gestes

Un examen initial rapide est indispensable pour s’assurer de l’intégrité des fonctions vitales (ventilation, PA, rythme cardiaque, température) qui justifient des gestes d’urgence (cf. infra « C. Prise en charge thérapeutique »).

• Réaliser un examen général : auscultation cardiaque et pulmonaire, palpation abdominale, prise de température.

• Déshabiller le malade. Rechercher toutes indications externes d’une étiologie évidente : traumatisme, purpura, trace de piqûres, etc.

• Rechercher une raideur de nuque, une hémiplégie, des troubles oculomoteurs évidents. Réaliser un examen général : auscultation cardiaque et pulmonaire, palpation abdominale, prise de température.

• Faire un Dextro pour éliminer une hypoglycémie.

• Obtenir auprès de toute personne (famille, médecin, pompiers, voisins) le maximum de renseignements : antécédents, circonstances entourant le coma, prise de toxique, mode d’installation progressif ou brutal, signes d’accompagnement, crises convulsives, traumatisme.

B Examens complémentaires

Les examens complémentaires dépendent du contexte. Les principaux examens demandés en urgence sont :

• examens biologiques (glycémie, ionogramme, fonctions rénale et hépatique, gaz du sang, NFS, bilan d’hémostase, alcoolémie, amoniémie, etc.), recherche de toxiques dans le sang et les urines, dosage du monoxyde de carbone, hémocultures en cas d’hyperthermie ;

• ECG, radiographie du thorax ;

• scanner cérébral sans injection en urgence pour préciser la nature lésionnelle d’un coma. Il sera réalisé en l’absence de cause évidente même en l’absence de signes de focalisation ;

• IRM encéphalique en urgence, justifiée en cas de suspicion de thrombophlébite cérébrale ;

• ponction lombaire devant toute suspicion de méningite ;

• électroencéphalogramme en cas de coma métabolique (par exemple, encéphalopathie hépatique) ou en cas de suspicion de crise convulsive.

C Prise en charge thérapeutique

• Maintien de la ventilation : indications thérapeutiques (sonde à oxygène, intubation, ventilation assistée) posées en fonction de l’encombrement des voies aériennes, de la fréquence respiratoire, des gaz du sang.

• Maintien de la circulation : voie veineuse centrale, apport hydroélectrolytique, utilisation de vasopresseurs, scope ECG et monitoring de la PA.

• Sondage urinaire (surveillance de la diurèse) et nasogastrique (éviter risque d’inhalation).

• Administration de glucose : systématique devant tout coma inexpliqué (en association à la vitamine B1 chez le patient éthylique ou dénutri).

• Traitement de la cause : correction de troubles hydroélectrolytiques ou métaboliques, antibiothérapie en cas de méningite, antidote en cas d’intoxication, contrôle d’une activité épileptique (Valium® ou Rivotril®).

• En cas d’œdème cérébral : utilisation de corticoïdes ou de Mannitol® par voie veineuse.

• Traitement chirurgical d’un hématome, d’une tumeur, mise en place d’une valve en cas d’hydrocéphalie.

• Prévention des complications de décubitus : accidents thromboemboliques, escarres.

III Examen neurologique détaillé

Un examen neurologique plus détaillé est réalisé lorsque les fonctions vitales sont stabilisées, afin de déterminer la cause du coma et de définir son pronostic.

Plan d’examen d’un malade avec troubles de vigilance

• Relation verbale (langage, exécution des gestes).

• Réactions d’éveil (ouverture des yeux selon les stimuli).

• Tonus musculaire (membres, nuque, paupières).

• Mimique ou grimace à la douleur.

• Réactivité motrice (adaptée ou non, répartition).

• Réflexes tendineux et cutanés plantaires.

• Clignement à la menace et réflexe de clignement (cornéen, fronto-orbiculaire).

• Diamètre des pupilles, réflexe photomoteur.

• Position et mouvements des globes oculaires, réflexes oculomoteurs.

• Respiration (fréquence, amplitude, rythme), réflexe de toux.

• Réflexe oculocardiaque.

A Réactivité à la douleur

• Étudiée par friction du sternum, pression du lit unguéal, pincement du mamelon, pression du nerf sus-orbitaire, compression du nerf facial derrière les maxillaires inférieurs.

• Réactions d’éveil : ouverture des yeux, réaction d’orientation, réaction mimique (déficit facial central ou paralysie faciale).

• Au niveau des membres, plusieurs types de réponses possibles :

– absence de réponse d’un côté en faveur d’une hémiplégie ;

– réponse appropriée dirigée vers la stimulation en cas de coma léger ;

– réponse inappropriée sans finalité : souffrance des structures hémisphériques profondes ou de la partie haute du tronc cérébral ;

– réponse endécortication (membres supérieurs en flexion, adduction, membres inférieurs en extension) : souffrance hémisphérique étendue ;

– réponse endécérébration (membres supérieurs en extension, adduction, rotation interne, membres inférieurs en extension) : souffrance de la partie haute du tronc cérébral.

B Examen des yeux

1 Clignements réflexes

• La présence d’un clignement à la menace traduit la persistance d’un certain degré d’activation corticale.

• L’abolition unilatérale du réflexe cornéen constitue un signe de localisation (atteinte de la voie efférente du VII ou de la voie afférente du V).

• L’abolition bilatérale du réflexe cornéen signe une atteinte diencéphalo-mésencéphalique (nature lésionnelle, toxique ou métabolique).

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