Angiographie par résonance magnétiqueavec injection de produit de contrasteLa séquence de base en ARM avec injection est une séquence en écho de gradient tridimensionnelle utilisant une lecture centrale du plan de Fourier afin d’améliorer la résolution en contraste. L’injection de gadolinium est à l’origine d’une diminution du T1 du sang dont le signal est hyperintense quels que soient les vitesses ou le mode circulatoire (figure 8.1).

La synchronisation correcte de l’acquisition des images au rehaussement des vaisseaux est primordiale pour obtenir des images de qualité. On se sert généralement de techniques de repérage du bolus (bolus-tracking) par l’utilisation d’une séquence bidimensionnelle fluoroscopique en temps réel qui permet de visualiser l’arrivée du produit de contraste au sein des gros vaisseaux et de synchroniser alors le début de l’acquisition de la séquence d’angiographie tridimensionnelle haute résolution. Il faut tenir compte du délai minimum imposé entre les deux séquences. Une autre méthode de synchronisation est la réalisation d’une injection test d’un bolus de gadolinium afin de calculer le temps d’arrivée du bolus ou encore d’utiliser une série consécutive d’acquisitions très rapides qui permettent d’analyser le rehaussement de façon dynamique.

Séquences temps de volIl s’agit de la technique d’écho de gradient, plus ancienne, pour laquelle on exploite la visualisation du signal du flux circulatoire par l’analyse du phénomène d’entrée dans le plan de coupe. On réalise une saturation des tissus stationnaires par l’application d’impulsions de saturation à répétition. Dans ces conditions, il existe un contraste de bonne qualité entre le flux circulant qui entre dans le plan de coupe et les tissus de voisinage qui sont complètement saturés et donc à l’origine d’une absence de signal. Les flux veineux peuvent être supprimés par l’application de bandes de présaturation. Les techniques de temps de vol sont intrinsèquement sensibles aux vitesses circulatoires. Ainsi, les vitesses circulatoires plus basses au contact de la paroi des vaisseaux ont un signal moins élevé que le flux circulant au milieu du vaisseau. Les séquences temps de vol 2D sont caractérisées par une surestimation des sténoses vasculaires du fait des phénomènes de déphasage. Ces artéfacts de déphasage sont beaucoup moins marqués en 3D.

Maximum intensity projectionPour se servir de cet algorithme de reconstruction MIP, on sélectionne le plan de vue et l’algorithme de reconstruction extrait les voxels et les pixels à l’origine d’un signal maximal. On peut se servir des reconstructions en mode MIP avec des séquences temps de vol comme avec les séquences d’ARM avec injection. Dans les deux cas, il existe une tendance à surestimer le degré des sténoses artérielles (figure 8.2b).

Technique de rendu volumique et de reconstruction surfaciqueAvec ces techniques, l’algorithme sélectionne les images reconstruites en se servant d’une technique de seuillage qui permet d’obtenir une représentation tridimensionnelle vasculaire. Comme en MIP, les techniques de rendu volumique (volume rendering technique [VRT]) et de reconstruction surfacique (shaded surface display) ont tendance à surestimer le degré de sténose artérielle (figure 8.2c).

Reconstruction multiplanaire courbeLes techniques de reconstruction multiplanaire courbe permettent d’obtenir des images dans des plans différents de ceux qui sont utilisés pour l’acquisition des images natives (figure 9.3). Ces séquences sont particulièrement adaptées aux séquences tridimensionnelles, avec acquisition de voxels isotropiques pour lesquels la résolution spatiale est la même dans tous les plans de l’espace.

Artères carotidesLes séquences les plus utilisées pour l’ARM carotidienne sont des séquences temps de vol et des séquences d’ARM avec injection (figure 8.1). Lorsqu’il est nécessaire d’obtenir une représentation de la crosse de l’aorte et des troncs supra-aortiques, seule l’ARM avec injection permet l’obtention de résultats de qualité. L’ARM, en temps de vol ou après injection, constitue aujourd’hui une méthode aussi fiable que l’angiographie conventionnelle. Pour la quantification des sténoses carotidiennes, compte tenu du caractère invasif de l’angiographie conventionnelle avec le risque d’accident vasculaire propre aux techniques invasives (0,5 à 1 % des cas), l’ARM constitue aujourd’hui la méthode de référence. L’interprétation doit prendre en compte les reconstructions, mais également les images natives afin d’éviter de surestimer le degré de sténose. Effectivement, les reconstructions MIP exagèrent les zones vides de signal et sont à l’origine d’une surestimation des sténoses parce que l’algorithme choisit les voxels à l’origine du signal le plus élevé au sein des vaisseaux et au sein de l’environnement. Cette surestimation des sténoses en MIP est plus marquée en temps de vol qu’en angiographie avec contraste, sur laquelle le signal de l’environnement est plus efficacement supprimé.

L’ARM constitue une technique efficace pour le diagnostic de dissection carotidienne. La dissection carotidienne est la conséquence d’une hémorragie débutant au sein de la média qui s’étend parfois vers la couche adventitielle. Dans la majorité des cas, il n’existe pas de faux chenal circulant et on ne peut donc visualiser de flap intimal. L’angiographie reconstruite montre une sténose régulière ou irrégulière. Les images en écho de spin avec suppression de graisse permettent la visualisation directe de l’hématome carotidien.