Introduction

Cardiopathies congénitales chez l’adulteLes cardiopathies congénitales ont une incidence d’environ 1 % (figure 7.1). Les améliorations de la prise en charge médicale et chirurgicale ont eu pour résultat l’augmentation de la population d’adultes jeunes porteurs de cardiopathie congénitale qui nécessite une prise en charge régulière du fait de la correction palliative, plus souvent que curative, de ces cardiopathies. L’IRM cardiovasculaire permet une évaluation non invasive régulière de ces jeunes adultes porteurs de cardiopathie congénitale.

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Figure 7.1

Deux cas de dextrocardie. a. Coupe ciné-IRM en incidence chambre de chasse du ventricule gauche chez une femme de 42 ans porteuse d’un situs inversus et d’une dextrocardie. Le situs inversus est beaucoup plus fréquemment observé en cas de dextrocardie. L’incidence des cardiopathies congénitales est de 3 à 5 % chez les patients porteurs de situs inversus associé à une dextrocardie. Il s’agit généralement de transposition des gros vaisseaux. En revanche, le situs inversus associé à une lévocardie est presque toujours associé à une cardiopathie congénitale. b. Séquence de ciné-IRM dans le plan coronal chez un homme de 40 ans présentant un situs solitus et une dextrocardie. Il existe également une transposition associée des gros vaisseaux corrigée.

L’IRM cardiovasculaire permet d’éviter, dans de nombreux cas, les modalités d’exploration invasives telles que le cathétérisme cardiaque. Ce sont les résultats de l’IRM cardiovasculaire qui permettent de déterminer si un cathétérisme cardiaque reste nécessaire.

Les images et mesures obtenues en IRM cardiaque complètent celles qui sont obtenues en échocardiographie, notamment en postopératoire. Une évaluation anatomique et fonctionnelle des pathologies cardiaques complexes peut être obtenue dans les trois plans de l’espace. C’est la raison pour laquelle l’IRM cardiovasculaire constitue une modalité de référence en matière de cardiopathie congénitale en préopératoire comme en postopératoire.

Protocole

Les protocoles d’IRM cardiaque standard utilisés dans les cardiopathies congénitales de l’adulte sont fondés sur l’évaluation de la morphologie et de la fonction cardiaque avec recherche de sténose, de régurgitation, de communication anormale et analyse des cavités cardiaques. L’angiographie par résonance magnétique (ARM) et les séquences de caractérisation tissulaire sont de plus en plus souvent utilisées. Le compte rendu doit inclure :

1. les dimensions des cavités cardiaques;

2. l’analyse de la fonction ventriculaire et de la masse cardiaque;

3. l’analyse des anomalies circulatoires.

Les autres points à aborder dans le compte rendu sont soulignés au sein de chacune des pathologies spécifiques.

Morphologie et fonction cardiaque

Les séquences d’écho de spin en apnée et les séquences de ciné-IRM dans les trois plans de l’espace (transversal, coronal et sagittal) sont indispensables afin de programmer les autres plans de coupe. Il est possible de réaliser une évaluation anatomique complète en dépit des limites imposées par les séquences en apnée, en programmant des paquets de coupes successifs et en permettant au malade de respirer entre ces différents plans. Il est également possible de se servir de séquences permettant de diminuer le temps d’acquisition. Lorsqu’il existe des pièces métalliques, les artéfacts d’origine métallique sont beaucoup moins visibles sur les séquences d’écho de spin rapide que sur les séquences d’écho de gradient.

Les coupes en ciné-IRM dans les trois plans de l’espace programmées en fonction des résultats visualisés sur les premières séquences permettent une analyse anatomique et fonctionnelle des dimensions ventriculaires, de la fonction ventriculaire et de la masse cardiaque. L’analyse du ventricule droit et de l’artère pulmonaire est particulièrement importante dans le cadre des cardiopathies congénitales chez l’adulte, ainsi que les informations que l’on peut obtenir sur les vitesses circulatoires, les fractions de régurgitation et l’importance des shunts anormaux (figure 7.2). La vitesse d’encodage maximale est programmée à un niveau peu élevé pour l’analyse du système veineux et à un niveau très élevé pour l’analyse des shunts. La confrontation des résultats obtenus en ciné-IRM et en cartographie des vitesses est indispensable pour analyser les modes de flux circulatoire. Les coupes ciné-IRM permettent de positionner de façon optimale les séquences de cartographie des vitesses.

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Figure 7.2

IRM cardiovasculaire préopératoire chez une femme de 73 ans présentant une sténose pulmonaire. a. Les coupes ciné-IRM dans une incidence sagittale oblique permettent la visualisation de la sténose pulmonaire (valve pulmonaire; flèche noire), de l’anévrisme de l’artère pulmonaire gauche (diamètre maximal de 4,2 cm) et de l’hypertrophie ventriculaire droite. Les turbulences au-dessus de la valve sont visualisées sous la forme d’une zone vide de signal. Un second plan de coupe perpendiculaire est programmé juste au-dessus du plan valvulaire, au niveau de la partie rétrécie du jet (ligne noire). b. Dans ce plan, les coupes de ciné-IRM montrent la restriction à l’ouverture de la valve pulmonaire (flèche blanche continue). c. La séquence de cartographie des vitesses dans le même plan permet de mesurer le pic de vitesse maximale à 2,8 m/s au sein de la zone indiquée par la flèche blanche discontinue.

Injection de produit de contraste

L’ARM avec injection de gadolinium est indispensable à l’analyse du système artériel pulmonaire, de l’aorte et des troncs supra-aortiques. Les séquences obtenues tardivement après injection sont utilisées à la recherche de lésions ischémiques ou de lésions cicatricielles du myocarde ventriculaire.

Les différentes cardiopathies congénitales chez l’adulte

cardiopathies congénitales chez l’adulteDans la majorité des cas, la cardiopathie congénitale est diagnostiquée pendant l’enfance et l’IRM cardiovasculaire est utilisée pour la surveillance de patients chez lesquels un diagnostic précis est connu.

Communication interventriculaire

Communication interventriculaireLes communications interventriculaires (CIV) sont les shunts cardiaques congénitaux les plus fréquents. Certaines CIV sont de petits shunts sans signification hémodynamique, d’autres de volumineux shunts associés à de multiples anomalies cardiaques, comme dans le cadre de la tétralogie de Fallot. L’IRM cardiovasculaire est une modalité complémentaire à l’échocardiographie pour l’évaluation des CIV simples ou complexes. L’IRM cardiaque permet la visualisation du shunt dans les trois plans de l’espace et des rapports shunt aux structures de voisinage. Elle permet de chercher des anomalies cardiaques associées et les conséquences fonctionnelles du shunt, ainsi que de quantifier les dimensions du shunt et ses conséquences sur le ventricule droit et l’artère pulmonaire. Les images en écho de spin dont le plan est perpendiculaire à l’axe du shunt permettent une évaluation anatomique de bonne qualité. Les séquences en ciné-IRM montrent une zone vide de signal au sein du ventricule droit, due au flux turbulent à travers le shunt, et permettent d’analyser la forme et les dimensions de la CIV (figure 7.3). L’importance du shunt peut être calculée de deux manières : par la comparaison du flux pulmonaire au flux systolique (Qp : Qs) estimée par les séquences de cartographie des vitesses (figure 7.4) ou par la comparaison des fractions d’éjection ventriculaire droite et ventriculaire gauche, calculée à partir de coupes ciné-IRM petit axe.

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Figure 7.3

Coupe ciné-IRM en quatre cavités chez un homme de 65 ans chez lequel on suspecte une communication anormale entre le ventricule gauche et l’oreillette droite. a. Une petite CIV musculaire est visualisée (flèche blanche discontinue). b. La zone de flux anormal est visualisée au sein du ventricule droit (flèche blanche continue) et non au sein de l’oreillette droite. L’insuffisance tricuspide associée (flèche noire) est à l’origine d’une dilatation de l’oreillette droite. Il faut noter qu’il existe un aspect qui peut faire évoquer une CIA, qui est en fait la conséquence de l’obliquité du plan de coupe et de l’hypertrophie ventriculaire droite.

Figure 7.4

Calcul du rapport Qp : Qs pour la CIV montrée en figure 7.3 en se servant de séquences de cartographie des vitesses. a,b. Séquences sagittales obliques réalisant une coupe transversale de l’aorte ascendante en image de magnitude (a) et en image en contraste de phase (b) sur les séquences de cartographie des vitesses. Ce plan de coupe a été programmé à partir des séquences ciné-IRM en incidence chambre de chasse du ventricule gauche en positionnant la coupe perpendiculaire à l’aorte juste au-delà de la valve aortique. c,d. Plan de coupe transversal oblique de l’artère pulmonaire initiale en image de magnitude (c) et en image de contraste de phase (d). Le plan de coupe a été programmé à partir de séquences en ciné-IRM chambre de chasse du ventricule droit, en se positionnant de façon perpendiculaire et juste au-delà de la valve pulmonaire. Le flux au sein de l’aorte (cercle blanc) et au sein de l’artère pulmonaire (cercle noir) est calculé sur l’ensemble du cycle cardiaque. Les résultats obtenus sont de 5 et 9,2 l/min respectivement à l’origine d’un Qp : Qs de 1,8. Il faut noter que le rapport Qp : Qs peut être surestimé s’il existe une insuffisance tricuspide sévère.

Les points spécifiques qui doivent figurer au sein du compte rendu sont :

1. la description anatomique;

2. la quantification des dimensions du shunt;

3. l’existence d’anomalies cardiaques associées, telles que d’autres cardiopathies congénitales complexes ou une hypertension artérielle pulmonaire.

Communication interauriculaire

Communication interauriculaireIl existe trois variétés de communications interauriculaires (CIA) qui toutes peuvent être découvertes à l’âge adulte. La CIA la plus fréquente est du type ostium secundum (75 % des cas) dans la région du foramen ovale. L’échocardiographie constitue l’imagerie de première intention. L’IRM cardiovasculaire est utilisée lorsque les résultats de l’échocardiographie sont incomplets. Elle permet d’identifier la communication anormale par la visualisation d’une zone vide de signal qui s’étend à partir de la CIA dans l’oreillette droite sur les séquences de ciné-IRM. L’IRM cardiaque permet d’analyser les dimensions du shunt, ses conséquences anatomiques et fonctionnelles, et de rechercher des anomalies associées du retour pulmonaire (figure 7.5).