CHAPITRE 7 TRAITEMENT DE L’INFARCTUS DU MYOCARDE AVEC SUS-DÉCALAGE DU SEGMENT ST

Maître de conférences en pharmacie clinique, Nancy, praticien hospitalier, pharmacien, centre hospitalier de Neufchâteau, France

Praticien hospitalier, pharmacien, Hôpital cardiologique Louis Pradel, Hospices Civils de Lyon, France

Franck Sibellas, CCA

cardiologue, Hôpital cardiologique Louis Pradel, Hospices Civils de Lyon, France

Gilles Aulagner

Professeur de pharmacie clinique, Lyon, praticien hospitalier, pharmacien, Hôpital cardiologique Louis Pradel, Hospices Civils de Lyon, France

ÉPIDÉMIOLOGIE

Les taux moyens d’infarctus du myocarde et de décès coronaires (incidents et récurents) ont été évalués à 237/100 000 chez l’homme et 56/100 000 chez la femme entre 2004 et 2007 en France. Cette pathologie est une affection grave, source importante de décès, d’hospitalisations, de morbidité et d’invalidité précoces. Dans les années 1970, la mortalité à 1 mois était de l’ordre de 30 à 50 %. Avec l’usage répandu des agents fibrinolytiques, de l’aspirine et des procédures d’interventions coronaires, la mortalité à un mois a beaucoup baissé et se situe actuellement à environ 9 à 10 %. Dans la moitié des cas, le décès est dû à un trouble du rythme secondaire, le plus souvent de type fibrillation ventriculaire.

PHYSIOPATHOLOGIE

L’infarctus du myocarde (IDM) survient quand le myocarde est sujet à une carence prolongée en oxygène, conduisant à une nécrose cellulaire irréversible (à la différence de l’angor instable). Cette carence s’observe le plus souvent suite à la constitution d’un thrombus au niveau de l’artère coronaire après rupture d’une plaque d’athérome (figure 7.1). Ce mécanisme représente la grande majorité des causes d’IDM. Un infarctus est possible dans certaines situations cliniques où se présente un « mismath « transitoire entre les besoins métaboliques myocytaires et les apports, ceci dans des situations créant une ischémie dite fonctionnelle telles que l’hypotention (choc septique), l’anémie, la tachycardie et biens d’autres. Dans un petit nombre de cas, un IDM peut être déclenché par un vasospasme dont la cause peut être variée (effort physique excessif, exposition violente au froid intense, cocaïne, etc.). Seul le premier mécanisme athéro-thrombotique sera traité. La rupture d’une plaque provoque la formation d’un thrombus qui interrompt le flux sanguin et provoque un déséquilibre entre apport et besoin en oxygène qui, s’il est important et persistant, entraîne une nécrose myocardique. La conséquence de cette rupture et de ses complications constitue « les syndromes coronaires aigus « de gravité croissante : angor instable, IDM sans sus-décalage du segment ST, avec sus-décalage du segment ST. En cas d’obstruction totale par le thrombus, une élévation du segment ST est observée au niveau de l’électrocardiogramme ainsi qu’une nécrose totale ou partielle de l’épaisseur de la paroi ventriculaire (IDM avec sus-décalage du segment ST).

Fig. 7.1 Mécanisme de formation d’un infarctus du myocarde.

Globalement, l’IDM peut donc se diviser en deux types de pathologies :

– infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST qui correspond habituellement à une occlusion coronaire brutale et complète, aboutissant à terme à une nécrose transmurale ;

– infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST qui regroupe l’infarctus du myocarde rudimentaire et l’infarctus du myocarde sous-endocardique et qui correspond :

– soit à une occlusion incomplète ou une lyse du thrombus précoce ;

– soit à des lésions coronaires sévères, qui grâce à une circulation collatérale importante, permettent de protéger le myocarde d’une nécrose transmurale.

L’IDM intéresse surtout le ventricule gauche. Une extension est possible au ventricule droit (20 à 30 % des cas) et très rarement aux oreillettes (3 à 5 % des cas).

DIAGNOSTIC

Le diagnostic est posé en cas :

– de douleur d’allure angineuse typique : rétrosternale, constrictive, en barre, irradiant dans le cou et le bras gauche, évoluant depuis plus de 30 minutes et résistante à la trinitrine sublinguale (comprimé ou pulvérisation). Il est important de noter qu’une absence de douleur peut être observée dans 15 à 25 % des cas (fréquente chez les diabétiques) ;

– et de sus-décalage du segment ST à l’électrocardiogramme (au moins 1 à 2 mm) sur au moins deux dérivations. Une onde Q significative est parfois observée précocement et signe l’infarctus.

TRAITEMENT DE L’IDM AVEC SUS-DÉCALAGE DU SEGMENT ST

Le schéma général de prise en charge de l’IDM est présenté dans la figure 7.2.

Fig. 7.2 Schéma général de prise en charge de l’IDM.

Traitement des 24 premières heures

À la phase aiguë d’un infarctus du myocarde (ST+), la désobstruction coronaire précoce (angioplastie, pontage aortocoronarien ou fibrinolyse) améliore le pronostic.

Le traitement de l’infarctus du myocarde dans sa phase aiguë comprend [1–4] :

Reperfusion myocardique

Environ un tiers des patients développeront une recanalisation spontanée de l’artère obstruée dans les 12 à 24 heures. Malgré tout, pour augmenter les chances de sauvegarde myocardique et pour accélérer le processus de reperfusion, les techniques de reperfusion (ICP ou thrombolyse) sont pratiquées.

Interventions coronaires percutanées (ICP)

Description

Les ICP se réfèrent à un ensemble de procédures invasives dont l’objectif est d’améliorer le flux sanguin du myocarde par l’intermédiaire d’une recanalisation des artères coronaires lésées [5]. La première d’entre elles est la technique d’angioplastie coronaire transluminale percutanée (ACTP), réalisée pour la première fois en 1977. Cette technique est maintenant fréquemment pratiquée en cas d’angors stable ou instable et d’infarctus du myocarde [6]. L’ACTP nécessite une hospitalisation de l’ordre d’1 à 3 jours.

L’accès vasculaire se fait historiquement au niveau de l’artère fémorale. Elle peut aussi se faire par voie axillaire, humérale. Cependant, la voie actuellement de prédilection, afin de réduire le risque hémorragique ainsi que d’améliorer le confort du patient est la voie radiale. Une sonde de coronarographie dont le diamètre doit permettre au ballonnet de coulisser est introduite. La coronarographie permet initialement d’évaluer la zone sténosée ou occluse. Une fois le ballonnet positionné au niveau de la sténose, celui-ci est gonflé quelques secondes de 6 à 16 atmosphères. Le gonflement du ballonnet permet l’élargissement de la lumière en impactant la plaque d’athérome dans la paroi vasculaire et, de ce fait, l’augmentation du flux sanguin antérograde. Le succès primaire de l’angioplastie est actuellement de l’ordre de 98 %. Néanmoins les récidives, appelées « resténoses «, qui suivent au cours des 6 premiers mois dans 30 à 40 % des cas, limitent l’efficacité de ces techniques.

À côté de cette technique d’ACTP simple, d’autres méthodes existent.

– Pose de stents (endoprothèses vasculaires) : ces endoprothèses vasculaires sont des petits ressorts métalliques et semblent diminuer le taux de resténose en agissant à la fois en phase aiguë mais aussi en phase chronique en diminuant le remodelage constrictif de l’artère. Les stents sont actuellement d’usage très courant et ont transformé la sécurité des procédures d’angioplastie. Malheureusement, ils constituent un formidable stimulant de la prolifération des cellules musculaires lisses. C’est pour cette raison que des prothèses enrobées de médicaments (antimitotiques utilisés en pathologie cancéreuse) inhibant cette prolifération cellulaires ont été conçues. Quatre stents pharma-coactifs sont actuellement disponibles :

– stents enrobés de sirolimus [7, 8], Cypher (Johson et Jonhson) ;

– stents entobés de paclitaxel [8, 9], Taxus (Boston) ;

– stents enrobés de zotarolimus [10], Endeavour (Medtronic) ;

– stents enrobés d’everolimus [9, 10], Xience et Promus (Co-marketing entre Vascular et Boston).

Par ailleurs, une nouvelle technique dite de pose directe de stent ou « direct stenting « a émergé et consiste en l’implantation d’un stent sans prédilatation par un ballonnet.

– Techniques chirurgicales : La chirurgie cardiaque est rarement utilisée en phase aiguë de l’infarctus sauf en cas de :

– rupture septale avec communication interventriculaire ou rupture cardiaque en péricarde cloisonné ;

– insuffisance mitrale sévère ;

– choc cardiogénique avec nécessité de pose d’une assistance circulatoire (contre-pulsion aortique, cœur artificiel en attente de greffe cardiaque) ;

– lésions tritronculaires sévères et atteinte du tronc commun de la coronaire gauche.

La chirurgie cardiaque est différée au moins à la deuxième semaine et le plus souvent après un mois en l’absence d’ urgence.

Recommandations

Le choix entre les agents thrombolytiques et les techniques d’angioplastie transluminale doit bien souvent se faire en période préhospitalière. Les études comparatives ont montré que l’ICP était plus efficace que la thrombolyse en termes de reperfusion. Une ICP est préférée quand elle est réalisable dans des délais et des conditions raisonnables [11].

l’ICP est considérée comme l’option thérapeutique de choix quand la procédure peut être réalisée dans les 90 minutes après le premier contact médical. L’ICP reste supérieure à la fibrinolyse jusqu’à 110 minutes [12]. En pratique, lorsqu’un geste invasif (angioplastie ou pontage aorto-coronarien) est décidé, il doit être réalisé dans les 120 minutes suivant l’infarctus ou, si le pronostic vital n’est pas immédiatement en jeu, dans les 24 à 72 heures. Un traitement médicamenteux est systématiquement associé.

Par ailleurs, la Société Européenne de Cardiologie considère qu’une ICP est l’option de choix :

– en cas de choc cardiogénique ;

– chez les patients présentant une contre-indication à l’utilisation des agents thrombolytiques.

Elle précise également que seuls les hôpitaux spécialement équipés et entraînés à cette technique peuvent l’utiliser en routine. Le taux de mortalité des patients bénéficiant d’une ICP est en effet plus bas dans les centres où des procédures sont réalisées en grand nombre [13].

À efficacité équivalente, l’étude CAPTIM révèle que le coût global d’une angioplastie est inférieur à celui d’une prise en charge par thrombolyse préhospitalière [14, 15].

En cas de procédure d’ICP retardée, l’utilisation de ténec-téplase avant l’ICP n’est pas associée à un meilleur résultat et est responsable d’une majoration des effets indésirables par rapport à l’ICP seule [16].

Parmi les procédures d’ICP, plusieurs études ont comparé l’ACTP à la pose de stent. L’étude pilote STENT PAMI a montré que l’implantation de stent en routine était associée à un taux de survie sans resténose favorable [17]. D’autres études ont montré l’avantage de la pose de stent sur ballonnet par rapport à l’angioplastie, notamment en termes de diminution des complications [5]. Quant à la technique de pose directe de stent, des essais comparatifs versus pose conventionnelle ont montré un avantage en faveur de cette nouvelle technique en termes d’efficacité de la reperfusion myocardique [18].

Certains auteurs recommandent fortement la pose de stent pour la reperfusion myocardique et si possible la pose directe de stent [5].

Agents thrombolytiques

Mode d’action

Physiologiquement, la thrombolyse se fait grâce à la plasmine qui dissout le caillot de fibrine. La plasmine est une protéase, synthétisée à partir du plasminogène.

Les agents thrombolytiques dissolvent les thrombi pathologiques ainsi que les dépôts de fibrine :

– le TNK-PA ou ténectéplase (Métalyse) présentant une modification de 3 acides aminés (thréonine, asparagine et lysine ; TNK étant les initiales internationales de ces 3 acides aminés) par rapport au t-PA endogène. Cette modification entraîne un allongement de la demi-vie permettant une administration unique en bolus ;

– le rt-PA (recombinent tissue plasminogen activator) ou altéplase (Actilyse) est une protéase qui se lie à la fibrine sur un reste lysine du site aminé terminal et active ainsi le plasminogène ;

– le r-PA (recombinent plasminogen activator) ou retéplase (Rapilysin) est produit à partir de souches d’Escherichia coli et présente un mécanisme d’action similaire au t-PA ;

– la streptokinase (Streptase) (obtenue à partir de souches de Streptococcus) forme un complexe avec le plasminogène et active ainsi la formation de plasmine. Cette molécule est aujourd’hui pratiquement abandonnée en raison de sa forte immunogénicité.

Recommandations

Si la décision est d’entreprendre une thrombolyse médicamenteuse, celle-ci doit être faite le plus tôt possible avant le transfert en hôpital [19].

Compte tenu du bénéfice évident d’une thrombolyse précoce quand celle-ci a été décidée, elle doit être effectuée :

– soit au domicile du patient ;

– soit après transport rapide au service des urgences.

Actuellement, il est reconnu que les thrombolytiques doivent être utilisés chez les patients présentant un IDM avec une élévation du segment ST et dont le délai entre l’intervention et la survenue de l’IDM est inférieur à 12 heures. Le bénéfice d’une thérapeutique par les thrombolytiques est réel en cas d’IDM peu grave tant que les facteurs de risque d’hémorragie intracrânienne sont absents [20].

Les critères de choix entre les différents antithrombolytiques reposent sur un grand nombre d’études comparatives [21] (tableau 7.1).

Tableau 7.1 Différents thrombolytiques utilisés dans le traitement de l’infarctus du myocarde.

Les essais GISSI-2 [22] et ISIS-3 [23] n’avaient pas montré de différences en termes de mortalité entre streptokinase et t-PA. Cependant, l’essai comparant rt-PA accéléré et streptokinase a montré une supériorité en termes de mortalité au prix cependant de chocs hémorragiques plus fréquent. Le double bolus de retéplase n’offre pas d’avantage sur rt-PA accéléré excepté en termes de facilité d’administration. La ténectéplase présente une efficacité identique par rapport à rt-PA accéléré en termes de mortalité. En revanche, la tolérance hémorragique semble meilleure avec la ténectéplase [24]. De la même, la ténecté-plase a l’avantage d’être administrable en bolus unique.

Au final, le choix d’un agent fibrinolytique dépend d’une évaluation individuelle du rapport bénéfice/risque, des modalités d’administration et du coût compte tenu des différences non négligeables entre les médicaments. En pratique, la ténectéplase est la molécule parmi les plus utilisées au sein de la classe.

En cas de signes de réocclusion avec persistence d’une élévation du segment ST, un agent fibrinolytique peut être réadministré dans la mesure où il n’est pas possible de réaliser une ACTP [25]. Le risque hémorragique doit être cependant pris en compte. La streptokinase ne peut pas être utilisée en raison de la formation d’anticorps pouvant diminuer son activité.

Antiagrégants plaquettaires et agents antithrombotiques

Antiagrégants plaquettaires

Agents antithrombotiques

Héparines (standard et de bas poids moléculaire)

L’activité de l’héparine aux concentrations thérapeutiques résulte de la combinaison de plusieurs mécanismes :

– liaison à l’antithrombine III et formation d’un complexe héparine-antithrombine III qui inactive plusieurs facteurs de la coagulation ;

– liaison aux plaquettes et inhibition de ces dernières.

Fondaparinux (Arixtra.)

L’activité antithrombotique du fondaparinux est le résultat de l’inhibition sélective du facteur Xa par l’antithrombine III (antithrombine). L’inhibition du facteur Xa interrompt la cascade de la coagulation, en inhibant aussi bien la formation de la thrombine que le développement du thrombus.

Bivalirudine (Angiox)

Il s’agit d’un inhibiteur direct et spécifique de la thrombine utilisé comme anticoagulant dans les interventions coronaires percutanées.

Recommandations

Utilisation des antiagrégants plaquettaires

L’efficacité de l’aspirine dans l’IDM n’est plus discutée et a été mise en évidence par l’étude ISIS-2 (17 000 patients) [27]. Le bénéfice a été estimé à 20 vies gagnées sur 1 000 patients traités et ce bénéfice s’ajoute à celui obtenu par la thrombolyse.

L’administration d’aspirine doit être entreprise en phase aiguë préhospitalière par voie IV, quels que soient l’état hémodynamique et la localisation de l’IDM, puis doit être poursuivie en post-infarctus, sauf contre-indication majeure.

L’aspirine doit être utilisée en première intention chez tous les patients à l’exception de ceux présentant une fibrillation atriale chez lesquels les dérivés coumariniques semblent apporter une meilleure protection [28].

Concernant clopidogrel, l’étude CLARITY a inclus plus de 3 400 patients se présentant dans les 12 premières heures d’un IDM avec sus-décalage du segment ST et pour lesquels un traitement thrombolytique était programmé [29]. Les patients ont reçu du clopidogrel ou un placebo en association pour les deux groupes à l’aspirine à un agent fibrinolytique et, si indiqué, une héparine. Il a été observé une réduction du risque absolu (décès ou récidive d’IDM) de 6,7 % et du risque relatif de 36 % en faveur du clopidogrel. Le clopidogrel dispose à ce jour d’une autorisation de mise sur le marché dans cette situation, la durée de traitement doit être au minimum de 4 semaines. En pratique, en cas de prise en charge invasive (coronarographie et éventuellement geste de reperfusion) en urgence ou dans les 72 heures après la survenue des premiers symptômes, une double antiagrégation par aspirine et Palvix ou aspirine et Efient est instaurée pour 12 mois. Le prasugrel (Efient), alternative au clopidogrel (Plavix et génériques), pourrait être plus actif que le clopidogrel, mais au prix d’un sur-risque hémorragique. Concernant les antagonistes des récepteurs GPIIb/IIIa, les résultats de l’étude GUSTO-IV ACS, réalisée chez des patients à faible risque, indiquent qu’un traitement par l’abciximab n’apporte pas de bénéfice par rapport au traitement standard chez les patients en syndrome coronaire aigu non candidat à la revascularisation coronaire précoce [30].

Le ticagrélor a été comparé au clopidogrel lors d’un essai de phase III PLATO [26]. Il s’agit d’un essai randomisé en double aveugle qui a inclus 18 624 patients. Selon une estimation d’incidence à 12 mois, par rapport au groupe traité par clopidogrel, la mortalité globale a été statistiquement réduite dans le groupe ticagrélor (4,5 versus 5,9 %), ainsi que la mortalité cadiovasculaire (4,0 versus 5,1 %). Toutefois, plus d’hémorragie ont été observées dans le groupe ticagrélor [31]. L’avantage en termes de bénéfice/risque de ce médicament reste à préciser. Le ticagrélor ne doit pas être utilisé avec des doses d’aspirine > 300 mg par jour. En décembre 2011, la HAS dans une synthèse d’avis a précisé que associé à l’aspirine, le ticagrélor apporte une amélioration du service médical rendu mineure (ASMR IV) par rapport au clopidogrel dans les syndromes coronaires aigus.

Utilisation d’agents antithrombotiques

– Héparine en intraveineux

– Les études GISSI-2 et ISIS-3, ainsi qu’une méta-analyse [32] n’ont pas montré de bénéfice en cas d’utilisation d’héparine IV. L’utilisation de l’héparine dans l’IDM a toujours été un sujet de controverse. L’American College of Cardiology recommanda en 1990 l’association de l’héparine en IV simultanément ou juste après la thérapeutique thrombolytique afin de maintenir un temps de thromboplastine activé à 1,5 à 2 fois le contrôle pendant 24 à 72 heures. Deux indications peuvent alors être envisagées.

– En cas de thrombolyse par le rt-PA ou la retéplase : L’intérêt de l’héparine dans le cas de la thrombolyse est de limiter la réocclusion pouvant survenir au niveau de l’artère coronaire reperméabilisée par la thrombolyse. D’après les récents essais, il semble maintenant recommandé d’utiliser l’héparine IV en cas d’utilisation de rt-PA et de retéplase. L’héparine ne semble pas nécessaire en cas d’utilisation de streptokinase du fait de la fibrinolyse importante obtenue avec ce médicament [33]. Toutefois, certains cliniciens considèrent que l’héparine peut être coprescrite avec la streptokinase dans certaines conditions extrêmes comme un infarctus antérieur sévère ou en cas de fibrillation atriale.

– En prévention des complications thromboemboliques chez les patients ne recevant pas de thrombolyse, en particulier en cas d’infarctus du myocarde antérieur : Chez ces patients, la surface du myocarde impliquée est plus importante que dans le cas d’un IDM inférieur et le risque de thrombose dans le ventricule gauche est plus élevé. Dans ce cas, une héparinothérapie peut être justifiée et suivie d’un traitement par les anticoagulants oraux.

– Héparine de bas poids moléculaire (HBPM)

– En association avec un agent fibrinolytique, des essais cliniques ont montré que l’utilisation d’enoxaparine ou dalteparine était associée à un taux de réocclusion moins élevé qu’avec l’héparine standard (HS) [4]. L’étude ASSENT-3 [34] a montré que l’association enoxaparine-TNK était supérieure à HS-TNK en termes de risque de récidive d’infarctus ou d’ischémie réfractaire sans différence sur l’incidence des hémorragies intracrâniennes. La mortalité à 30 jours tendait également à être inférieure dans le bras enoxaparine. L’étude ASSENT-3 PLUS [35], dans laquelle enoxaparine était administré en milieu préhospitalier a mis en évidence un excès d’hémorragies intracrâniennes chez les patients de plus de 75 ans. Plus récemment, l’étude Extract a comparé enoxaparine à l’HS en traitement anticoagulant associé à une reperfusion par fibrinolyse [36]. Le traitement par enoxaparine a été supérieur notamment en termes de récidive d’IDM mais était associé à un risque hémorragique plus important.

– En pratique, lorsque les patients sont pris en charge de manière invasive (coronarographie et éventuellement geste de reperfusion) en urgence ou dans les 72 heures après la survenue des premiers symptômes, l’association d’un anticoagulant (HNFou HBPM) aux antiagrégants plaquettaires (aspirine + clopidogrel) est indiquée.

– Cas de fondaparinux

– Fondaparinux a été évalué dans l’étude OASIS 6 chez des patients présentant un IDM [37]. Les patients étaient randomisés pour recevoir soit fondaparinux (maximum 8 jours), soit l’héparine non fractionnée pendant 2 jours puis un placebo (maximum 6 jours), soit un placebo (patients présentant une contre-indication à l’héparine). Les résultats montrent que fondaparinux réduit le taux de mortalité et de récidive sans augmentation des complications hémorragiques. Dans le cas des patients qui ont bénéficié d’une angioplastie primaire, fondaparinux n’a pas monté d’efficacité significativement supérieure. Par ailleurs, il est à noter l’absence de données comparatives versus héparine de bas poids moléculaire dans l’IDM avec sus-décalage du segment ST.

Association antiagrégants + antithrombotique

L’ACTP nécessite une prémédication : l’héparine standard est administrée en intracoronaire à la dose de 30 à 100 UI/kg afin d’éviter une thrombose artérielle. L’abciximab peut être également associé à l’aspirine et l’héparine (cette dernière étant alors administrée à raison de 70 UI/kg). L’association aspirine-héparine-abciximab est indiquée dans la prévention des complications cardiaques ischémiques chez des patients à haut risque subissant une ACTP. Un inhibiteur direct de la thrombine, bivalirudine, a été évalué comme anticoagulant dans les interventions coronaires percutanées en comparaison de l’héparine non fractionnée [38]. Un antiGpIIbIIIa était éventuellement associé dans les deux bras. L’efficacité a été identique dans les deux études mais l’incidence des saignements a été inférieure dans le bras bevalirudine. Cependant, les conditions expérimentales de cette étude américaine ne semblent pas transposables à la pratique française. Ce médicament peut constituer une alternative à l’héparine standard en cas d’antécédents de trombopénie induite par l’héparine.

Association fibrinolytique + antagoniste des récepteurs GPIIb/IIIa

Plusieurs études ont montré l’avantage d’une association fibrinolytique + antagoniste des récepteurs gpIIb/IIIa avec une augmentation d’efficacité sans augmentation des complications hémorragiques [39–41]. Les résultats de l’essai GUSTO V [42] suggèrent cependant une augmentation du risque d’hémorragies non cérébrales chez les patients âgés en cas d’association d’agent fibrinolytique avec un antiGPIIbIIIa. En l’absence de données complémentaires, la Société Européenne de Cardiologie ne recommande pas ce type d’association.

Traitements pharmacologiques utilisés pour limiter l’évolution de la nécrose

Bêtabloquants

Différents mécanismes peuvent expliquer l’effet bénéfique des bêtabloquants sur la réduction de l’étendue de la nécrose tissulaire myocardique :

– 1. réduction de la consommation d’oxygène par le myocarde ;

– 2. diminution de la fréquence cardiaque ; réduction du taux de catécholamines et de leurs effets arythmogènes ;

– 3. diminution du risque de fibrillation ventriculaire. D’autres effets pourraient intervenir comme une inhibition des plaquettes et une activité antithrombotique directe.

Les différents bêtabloquants indiqués dans le traitement de l’IDM figurent dans le tableau 7.3.

Tableau 7.3 Bêtabloquants oraux indiqués dans le traitement de l’infarctus du myocarde.

En phase hospitalière, les bêtabloquants utilisés par voie orlale dans la phase aiguë de l’IDM ont montré une efficacité certaine. Il est préférable d’utiliser un bêtabloquant dénué d’activité sympathomimétique intrinsèque (ASI) (aténolol, métoprolol), bien que des études aient montré l’efficacité de bêtabloquants à activité sympathomimétique intrinsèque, comme l’acébutolol [43]. Toutefois, dans le cas d’infarctus à risque faible, le bénéfice est moins net.

En pratique, l’indication d’un traitement par bêtabloquants semble pertinente dans la phase aiguë de l’infarctus et est systématique, surtout chez les patients présentant une tachycardie, une hypertension ou une douleur non soulagée par les opïodes.

Dans certains cas, on utilise des formes IV comme l’aténolol (Ténormine) ou l’esmolol (Brévibloc), ce dernier bénéficiant d’une demi-vie courte, il est initié en bolus (0,5 mg/kg) suivi éventuellement d’une perfusion [44].

Inhibiteurs de l’enzyme de conversion

Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion diminuent la production d’angiotensine II et, de ce fait, réduisent la tension dans la paroi du ventricule gauche par diminution de la précharge et de la postcharge. La tension intramyocardique et la consommation d’oxygène sont ainsi réduites. Ils permettent une diminution du « remodelage « ventriculaire post-IDM. Leur action est reconnue dans les infarctus étendus et plutôt de territoire antérieur.

Les différents inhibiteurs de l’enzyme de conversion indiqués dans le traitement de l’IDM figurent dans le tableau 8.4.

Les IEC ont été étudiés très récemment chez des patients bénéficiant de la meilleure stratégie thérapeutique connue à ce jour et dans les 24 à 36 heures suivants les symptômes. Ces agents ont montré une efficacité en réduisant le taux de mortalité, en particulier dans les tout premiers jours suivant la survenue des symptômes [45]. Plusieurs études ont montré un bénéfice avec des traitements par les IEC durant de 4 semaines à 5 ans [46–51].

Tableau 7.4 Inhibiteurs de l’enzyme de conversion indiqués dans le traitement de l’infarctus du myocarde.

L’efficacité des IEC réside vraisemblablement dans l’amélioration de la fonction ventriculaire gauche. Si l’efficacité des IEC dans la phase aiguë de l’IDM semble maintenant admise, la question du type de patients à traiter et de la durée de ce traitement par les IEC reste encore posée. Compte tenu des résultats obtenus lors de ces études, deux stratégies raisonnables sont possibles : donner systématiquement des IEC à tous les patients en phase aiguë de l’IDM sur une courte période (4 à 5 semaines), ou ne traiter à long terme (3 à 5 ans) que les patients en phase aiguë d’IDM présentant un dysfonctionnement ventriculaire gauche ou une insuffisance cardiaque [52].

Antagonistes des récepteurs à l’angiotensine II (ARA-II)

Les ARA-II sont des alternatives valables en cas d’intolérance aux IEC. Les deux molécules ayant cette indication sont le valsartan [3, 53] et le telmisartan [54].

Statines

L’effet cardioprotecteur précoce des statines a été montré sur des modèles expérimentaux d’ischémie et de reperfusion. Des données issues de registres nationaux ont montré que l’utilisation d’une statine dans les 24 premières heures d’un IDM était associée à un diminution des complications précoces et de la mortalité hospitalière [55]. En pratique, les statines doivent être proposées dès la phase aiguë de l’IDM. L’utilisation des statines sera abordée de façon plus détailllée dans la partie « prévention secondaire de l’IDM «.

Traitement de la douleur, de l’essoufflement et de l’anxiété

La douleur doit être traitée, le plus tôt possible, pour :

– soulager le patient ;

– éviter la réponse adrénergique qu’elle provoque ;

– éviter l’augmentation de consommation d’oxygène par le myocarde qui est délétère dans le cas de l’IDM.

La morphine, en plus de son action antalgique, réduit les besoins en oxygène en diminuant les résistances vasculaires périphériques ainsi que le taux de catécholamines circulantes.

La morphine par voie IV est la thérapeutique antalgique de choix dans l’IDM. Des analgésiques non morphiniques peuvent également être utilisés par voie IV lorsque l’on craint les effets indésirables des morphiniques (notamment le réflexe vagal).

Dans la mesure où la douleur survenant lors d’un IDM est liée à l’ischémie, toute thérapeutique luttant contre cette ischémie et améliorant, de ce fait, le rapport apport/besoin en oxygène aura également un effet analgésique.

Les patients souffrant d’IDM sont le plus souvent modérément hypoxémiques et l’administration d’oxygène est recommandée. Cette oxygénothérapie est particulièrement bénéfique si le patient souffre, en plus, d’œdème aigu du poumon ou d’insuffisance cardiaque. L’oxygène présente, de plus, l’avantage d’être antalgique sur la douleur ischémique.

L’anxiété est une réponse naturelle à la douleur et au contexte de l’attaque cardiaque. Il est primordial de rassurer les patients et leur entourage. Dans le cas où l’angoisse est très marquée, un anxiolytique peut éventuellement être proposé.

Les différents niveaux d’action des médicaments précités sont exposés sur la figure 7.3.

Fig. 7.3 Niveaux d’action potentielle des médicaments dans le traitement de l’infarctus du myocarde.

Il a été montré que la lidocaïne réduisait l’incidence des fibrillations ventriuclaires dans la phase aiguë de l’IDM. Cependant, ce médicament augmente de façon significative le risque d’asystolie [4]. Une méta-analyse de 14 essais cliniques a montré une mortalité plus élevée, mais non significative, chez les patients ayant reçu la lidocaïne par rapport au contrôle [56]. L’usage prophylactique de ce médicament n’est pas aujourd’hui recommandé.

La thrombolyse ne semble pas recommandée en raison d’une baisse d’activité des thrombolytiques du fait du choc cardiogénique et de la baisse de perfusion coronaire consécutive [60]. Dans ce cas, l’angioplastie est préférentiellement indiquée et la thrombolyse ne doit être envisagée qu’en cas de délai de réalisation d’angioplastie excédant 1 heure et comme solution d’attente. Les endoprothèses sont également conseillées ainsi que la prescription d’antiGPIIb/IIIa pour prévenir les phénomènes microemboliques et les complications thrombotiques. Globalement, le pronostic reste mauvais [61]. Enfin, il peut être envisagé l’utilisation d’assistance circulatoire mécanique légère comme le ballon de contre-pulsion intra-aortique (CPIA), l’Impella (pompe rotative), ou plus lourde en cas de choc réfractaire ECMO (ExtraCorporeal Membrane Oxygenation).

Cas du patient diabétique

Un quart des patients atteints d’un IDM est diabétique. Les patients diabétiques sont susceptibles de présenter des symptômes atypiques et des complications à type d’insuffisance cardiaque. En comparaison de la population non diabétique, la mortalité suite à un IDM est doublée [4]. Il n’y a pas de contre-indication à la fibrinolyse même en présence d’une rétinopathie diabétique. Par ailleurs, l’efficacité d’un traitement par bêtablo-quants et IEC semble plus marquée par rapport aux patients non diabétiques [62]. La phase aiguë de l’IDM est souvent caractérisée par une détérioration du contrôle métabolique et l’hyperglycémie est un facteur prédictif de taux de mortalité plus élevé. L’étude DIGAMI a montré qu’un contrôle étroit de la glycémie par insulinothérapie administrée en perfusion durant l’hospitalisation puis par plusieurs injections sous-cutanées quotidiennes en ambulatoire, réduisait la mortalité à long terme chez les patients présentant un DNID [63].