Évolution de l’épidémiologie des endocardites

L’endocardite infectieuse est une pathologie peu fréquente (31 cas/million d’habitants/an en France soit environ 2000 cas par an) [5] mais grave (mortalité globale autour de 20 %). Son incidence en France et dans le monde reste stable. En revanche, le profil épidémiologique de l’endocardite infectieuse (EI) s’est considérablement modifié au cours de ces dernières années, en particulier dans les pays industrialisés [1]. Cette pathologie qui affectait principalement le jeune adulte porteur d’une valvulopathie préexistante parfaitement identifiée (principalement rhumatismale) touche maintenant des patients plus âgés qui développent le plus souvent une endocardite nosocomiale et associée aux procédures de soins, soit chez des patients n’ayant pas de valvulopathie préexistante connue (le plus souvent présente mais ignorée), soit chez des patients porteurs de prothèse valvulaire [6]. L’incidence de l’endocardite connaît donc des grandes variations en fonction de l’âge et du sexe des individus ainsi que la valvulopathie sous-jacente. Cette incidence est de 175 cas par million chez l’homme âgé de 75 à 80 ans et de 4 000 cas par million chez le porteur de prothèse cardiaque mécanique [7].

Des nouveaux facteurs de prédisposition ont été évoqués : la toxicomanie intraveineuse, les prothèses valvulaires, les scléroses valvulaires dégénératives -souvent méconnues et liées au vieillissement de la population- et la réalisation d’actes invasifs à risque de bactériémie, responsables d’endocardites nosocomiales et liées aux procédures de soins. L’endocardite nosocomiale représente désormais jusqu’à 30 % des EI [8].

Cette évolution a eu au moins deux conséquences : d’une part la stabilité de l’incidence des endocardites infectieuses malgré la disparition des valvulopathies rhumatismales et d’autre part la modification du profil microbiologique de l’EI. Dans les séries internationales récentes [9, 10], les staphylocoques ont supplanté les streptocoques oraux et occupent la première place dans la répartition des micro-organismes responsables d’EI. En France, l’enquête épidémiologique conduite en 1999 a également montré une baisse significative de l’incidence des endocardites à streptocoques oraux. Mais cette diminution a été compensée moins par l’augmentation des EI à staphylocoques que par l’augmentation des EI à streptocoques du groupe D, qui représentaient 25 % de l’ensemble des microorganismes responsables d’endocardites [5].

Si on veut prendre la mesure de cette évolution, il devient indispensable de considérer maintenant l’EI comme un ensemble de situations cliniques parfois assez différentes les unes des autres. Ainsi, au moins cinq catégories doivent être distinguées.

Microbiologie

Les germes responsables de l’endocardite infectieuse peuvent être identifiés dans le sang par des hémocultures, au niveau des foyers primitifs ou secondaires, au niveau de la porte d’entrée ou par la culture de matériel valvulaire ou prothétique prélevé lors d’intervention.

La classification microbiologique suivante peut être proposée, en fonction de l’apport des hémocultures au diagnostic des l’EI.

Lésions anatomiques et immunologiques

L’endocardite infectieuse est caractérisée par la localisation et la prolifération au niveau de l’endocarde de germes véhiculés par le sang. L’endocarde est normalement résistant à la colonisation et aux infections par des bactéries circulantes. Toutefois une rupture mécanique de l’endothélium cardiaque va entraîner la production de facteurs tissulaires et un dépôt fibrinoplaquettaire initialement stérile, constituant le processus normal de guérison. Les lésions endothéliales peuvent résulter d’une turbulence du flux sanguin, de la présence d’électrodes ou d’un cathéter, d’un phénomène inflammatoire (RAA) ou être d’origine dégénérative chez la personne âgée. Cette lésion proliférante facilite l’adhésion et l’infection bactérienne. À l’occasion d’une bactériémie, les bactéries adhèrent à l’endocarde lésé et s’y multiplient, avec pour conséquence le développement de lésions infectieuses associant :

Les lésions valvulaires peuvent entraîner ou aggraver une insuffisance valvulaire et plus rarement provoquer une obstruction de l’appareil valvulaire.

Les végétations sont à l’origine de manifestations infectieuses et immunologiques. Le risque de migration d’un fragment de la végétation est important, pouvant provoquer des embolies (infarctus splénique ou embole cérébrale notamment) mais également la circulation de microorganismes se fixant sur d’autres viscères, générant ainsi des foyers septiques secondaires responsables d’une bactériémie persistante (spondylo-discites, arthrites, pyomyosites …). La libération de complexes immuns circulants et d’antigènes peut entraîner des complications inflammatoires de type vascularite ou glomérulonéphrite.

Au niveau des artères, l’embolisation dans le vasa-vasorum des débris infectés provenant du foyer infectieux endocardique (végétation) peut aboutir à un anévrisme, dit « mycotique », caractérisé par une paroi fragile, particulièrement exposée à la rupture, responsable d’hémorragies viscérales. Tous les territoires artériels peuvent être touchés : artères cérébrales (risque vital en cas de rupture), aortes, artères digestives, artères périphériques.

L’endocarde étant faiblement vascularisé, les bactéries y sont protégées de la phagocytose par leur glycocalix et le réseau de fibrine ; l’infection se développe donc relativement à l’abri des défenses immunitaires de l’hôte, avec des inocula bactériens très élevés au sein des végétations. D’autre part, il se produit un passage permanent de bactéries dans le sang avec recolonisation secondaire des végétations. C’est ce qui explique la nécessité de recourir à une antibiothérapie bactéricide prolongée pour le traitement de cette infection afin d’éviter la pérennisation de l’infection ou la survenue d’une rechute.

Bactériémies transitoires

La bactériémie et la capacité d’adhésion des micro-organismes jouent un rôle crucial dans la survenue d’une endocardite infectieuse. Les bactériémies ne sont pas uniquement les conséquences de gestes invasifs, mais peuvent se voir également après des gestes anodins (brossage dentaire par exemple). Ces bactériémies spontanées sont de faible niveau et de courte durée [1-100 unités formant colonie (UFC)/mL de sang pour moins de 10 min], mais leur incidence élevée peut expliquer pourquoi la plupart des cas d’endocardites infectieuses ne sont pas liés à un acte invasif [18].

Pathogènes microbiens et défenses de l’hôte

Les bactéries classiquement à l’origine d’endocardite infectieuse (S. aureus, Streptococcus spp. et Enterococcus spp.) partagent les propriétés d’adhésion aux valves endommagées, la capacité de déclencher des phénomènes locaux procoagulants, et de nourrir les végétations infectées dans lesquelles ils peuvent survivre [19]. Les bactéries sont dotées de nombreuses molécules de surface leur permettant d’adhérer aux valves endommagées (par exemple le fibrinogène, la fibronectine, les protéines plaquettaires) et de déclencher l’activation plaquettaire.

Après la colonisation, les bactéries adhérentes peuvent échapper aux défenses de l’hôte (ex. : les bactéries à Gram positif résistantes au complément) ou bien être la cible de protéines microbicides plaquettaires (PMP) produites par les plaquettes activées qui peuvent tuer les microbes en perturbant leur membrane plasmique. Les bactéries récupérées chez des patients avec une endocardite bactérienne sont généralement résistantes aux PMP, alors que les bactéries isolées chez des patients atteints d’autres infections sont sensibles [20]. Un mécanisme d’échappement aux PMP est une caractéristique des bactéries induisant des endocardites infectieuses.

Clinique

L’endocardite peut se révéler de façon subaiguë ou chronique avec peu de fièvre et des signes cliniques non spécifiques évoluant sur plusieurs semaines ou mois (tableau classique d’endocardite d’Osler), voire années. Elle peut également se manifester sous forme d’une infection aiguë à progression rapide.

Les signes d’appel sont très variés, les localisations secondaires peuvent être au premier plan ou les complications révélatrices de l’endocardite.

Diagnostic

L’histoire clinique de l’endocardite infectieuse est très variable selon le micro-organisme pathogène, la présence ou l’absence d’une pathologie cardiaque préexistante et le mode d’expression de la maladie. L’endocardite infectieuse doit être suspectée devant l’apparition d’un souffle cardiaque de régurgitation, une embolie ou une septicémie d’origine inconnue ou une fièvre.

Le diagnostic de l’endocardite repose sur deux examens de référence que sont les hémocultures et l’échocardiographie. Les hémocultures sont la pierre angulaire du diagnostic et permettent d’isoler le germe responsable dans 80 à 90 % des endocardites. Trois prélèvements sanguins veineux doivent être réalisés. Il est capital qu’ils soient pratiqués avant toute antibiothérapie. Le prélèvement des cathéters veineux centraux doit être évité en raison du risque élevé de contamination (faux positifs, en général liés au staphylocoque). Bien que les endocardites bactériennes causées par des anaérobies soient rares, les cultures doivent être incubées dans des atmosphères à la fois aérobie et anaérobie pour détecter les micro-organismes tels que Bacteroides ou Clostridium. La majorité des micro-organismes poussent en quelques jours mais lorsque les prélèvements restent négatifs au bout de 5 jours, une culture sur gélose chocolat est envisageable afin de détecter les micro-organismes à croissance difficile : bactéries du groupe HACCEK, Brucella, streptocoques déficients et les levures, raison pour laquelle toute suspicion d’endocardite doit être signalée au microbiologiste. Les endocardites pour lesquelles aucun micro-organisme pathogène ne peut être identifié dans les prélèvements sanguins avec les techniques habituelles de laboratoire représentent 2,5 à 31 % des endocardites. La principale cause est l’antibiothérapie introduite avant le prélèvement des hémocultures. Les autres causes fréquentes comprennent les germes fastidieux, à croissance lente, et les micro-organismes non cultivables que l’on retrouve plus fréquemment dans les endocardites sur prothèse valvulaire, les porteurs de cathéters veineux centraux, de pace-makers, chez les insuffisants rénaux et les sujets immunodéprimés. L’identification de ces agents infectieux requiert des méthodes spécifiques telles que l’analyse sérologique (immunofluorescence indirecte ou ELISA) pour Coxiella burnetii, Bartonella sp., la recherche d’anticorps anti nucléaires et de facteurs rhumatoïdes suivie d’une PCR spécifique pour T. whipplei et Bartonella sp. et les champignons. Lorsqu’elles sont disponibles, les biopsies valvulaires doivent être testées avec une large gamme de PCR (16S et 18S ARN) et des techniques immunohistologiques [17].

L’échocardiographie est le deuxième examen de référence dans l’endocardite. Elle doit être effectuée rapidement dès que l’endocardite est suspectée. Son intérêt est triple : elle permet de confirmer le diagnostic lorsqu’elle montre une des lésions caractéristiques de l’endocardite infectieuses que sont une végétation, un abcès, une perforation valvulaire ou une désinsertion de prothèse. Elle a également une valeur pronostique prouvée, permettant d’apprécier la sévérité des dégâts valvulaires ainsi que le risque embolique et enfin un intérêt capital dans la décision thérapeutique car elle permet de faire un bilan pré-opératoire des lésions et oriente le choix du type de chirurgie. La sensibilité de l’échocardiographie transthoracique (ETT) est de 70 à 80 % et celle de l’échocardiographie transoesophagienne (ETO) est de 90 à 100 % [21]. Dans les endocardites sur prothèse valvulaire, la sensibilité de l’ETT est moindre et l’ETO est indispensable. En cas de forte présomption clinique et de négativité de l’ETT, celle-ci doit être répétée 7 à 10 jours plus tard, les anomalies pouvant devenir visibles secondairement, même sous traitement. Pour les patients présentant une bactériémie à S. aureus ou une candidémie, l’échocardiographie de routine se justifie compte tenu de la fréquence de l’endocardite infectieuse dans ce cadre, de la virulence des micro-organismes et de l’effet dévastateur de l’atteinte cardiaque [22].

Certains éléments diagnostiques mineurs sont compatibles avec le diagnostic d’endocardite mais sont non spécifiques et peuvent être absents : c’est le cas de l’anémie normochrome normocytaire, de l’hyperleucocytose, de l’augmentation de la vitesse de sédimentation et de la protéine C-réactive. La classique hématurie n’est pas souvent retrouvée ; les anomalies immunologiques, que ce soit la présence de complexes immuns circulants, d’une cryoglobulinémie ou d’un facteur rhumatoïde sont inconstantes et doivent être interprétées avec prudence.

Devant la difficulté de diagnostic de l’endocardite et la diversité des signes et symptômes qui peuvent conduire à ce diagnostic, des classifications ont été proposées : la classification habituellement utilisée est celle de Duke (critères de Duke). Ces critères n’ont toutefois qu’une valeur d’orientation, ils peuvent être pris en défaut, et ne remplacent pas le jugement clinique (tableau 47.2).

Tableau 47.2 Classification diagnostique des endocardites infectieuses selon les critères de Duke, modifiés par Li et al. – les classes diagnostiques.

Tableau 47.3 Classification diagnostique des endocardites infectieuses selon les critères de Duke, modifiés par Li et al. – les critères diagnostiques.

¹Streptocoques déficients compris.

²À l’exclusion des staphylocoques à coagulase négative lorsqu’ils ne sont retrouvés que sur une seule hémoculture et des micro-organismes qui ne sont pas susceptibles d’entraîner une endocardite.