Principes généraux

Les principes échographiques de l’anesthésie locorégionale adulte sont applicables chez l’enfant [1, 2]. La différence principale réside dans le fait que les blocs sont généralement effectués sous sédation ou sous anesthésie générale, pour garder les enfants immobiles et leur éviter les douleurs dues aux ponctions. La plupart des techniques locorégionales pratiquées chez l’enfant ont pour but d’assurer une analgésie postopératoire et non une anesthésie chirurgicale. L’utilisation d’une sonde à haute fréquence et de petite dimension facilite l’exécution du geste. Le tableau 7.1 résume les indications des différents blocs chez l’enfant.

Spécificités anatomiques

Chez l’adulte, le cône médullaire se situe au niveau de L1 alors que chez le bébé jusqu’à 1 an, il se trouve au niveau de L3. Cette disparité résulte d’une croissance différentielle entre la moelle et les structures osseuses qui forment le canal rachidien. Chez l’enfant, la ligne virtuelle de Tuffier coupe l’espace L4-L5 ou L5-S1, et constitue donc un repère fiable puisqu’elle se situe bien en dessous du cône médullaire. Chez l’adulte, cette ligne coupe l’espace L3-L4.

De manière plus spécifique, l’examen échographique du rachis de l’enfant permet de voir la queue-de-cheval sous forme de petits points hyperéchogènes entourés d’un espace anéchogène. Par un balayage en direction céphalique, on peut apercevoir la moelle épinière dont le centre hyperéchogène représente l’invagination du sillon médian.

Chez l’enfant, l’anatomie et l’examen échographique des blocs plexiques et tronculaires sont similaires à ceux de l’adulte.

Bloc périphérique et caudal en injection unique

Les doses administrées sont calculées en mg/kg. Il est important de connaître la dose toxique d’anesthésique local avant de procéder à un bloc périphérique ou central. Les auteurs de cet ouvrage utilisent la bupivacaïne 0,25 %, la lévobupivacaïne 0,25 % ou la ropivacaïne 0,2 % à une dose maximale de 1 ml/kg. Ainsi, la dose rapportée au poids réel ne dépasse pas la dose toxique de 2,5–4 mg/kg. Des concentrations plus élevées sont rarement utilisées en pédiatrie ; en effet, on préfère des volumes plus importants à des concentrations plus faibles que l’inverse.

Pendant l’injection, il est indispensable de rechercher d’éventuelles modifications de l’onde T sur l’ECG (signes précoces d’administration intraveineuse d’AL). Il faut aussi contrôler les paramètres vitaux lorsqu’on injecte une solution contenant de l’adrénaline, et suspecter une injection intraveineuse si la fréquence cardiaque ou la pression artérielle augmentent de plus de 20 %.

Bien que l’anesthésie caudale permette d’assurer une analgésie de qualité, cette technique comporte plus de risques de complications qu’un bloc périphérique [3, 4]. Les recommandations actuelles préconisent de donner généralement la préférence aux blocs périphériques et de ne pratiquer le bloc caudal ou péridural que dans la chirurgie majeure [5, 6].