• Trois systèmes sensoriels participent à la fonction vestibulaire. La contribution principale est apportée par le vestibule, ou labyrinthe postérieur (canaux semi-circulaires, utricule, saccule). Les canaux semi-circulaires renseignent le système nerveux sur les mouvements de rotation de la tête. Utricule et saccule constituent le système otolithique, qui informe sur les mouvements linéaires de la tête et apporte l’information de pesanteur, donc de haut et de bas.

• Les deux autres systèmes sensoriels représentés par la vision et la proprioception sont étroitement associés à la fonction d’équilibre du vestibule. Lorsque la tête tourne, les canaux semi-circulaires sont stimulés, mais l’environnement visuel se déplace, stimulant les voies visuelles optocinétiques, et les muscles du cou codent une information synergique des canaux semi-circulaires. L’intégration sensorielle est effectuée dans les noyaux vestibulaires du tronc cérébral auxquels participe le cervelet vestibulaire. Les trois systèmes sont complémentaires.

• Grâce à ses voies de sortie efférentes vers la moelle spinale, le système vestibulaire contrôle l’équilibre postural, statique et dynamique. Les efférences vers le système oculomoteur permettent la stabilisation du regard. L’intégration corticale des informations vestibulaires contribue à la représentation d’un espace tridimensionnel dans lequel la verticale est, en particulier, calibrée par les informations otolithiques. Les noyaux vestibulaires sont étroitement connectés avec les noyaux végétatifs du tronc cérébral.

• Les informations provenant des vestibules sont véhiculées dans les neurones vestibulaires et parviennent aux noyaux vestibulaires.

• Un processus lésionnel d’une des structures vestibulaires — labyrinthe postérieur, voies et/ou centres nerveux vestibulaires — entraîne un fonctionnement asymétrique, d’où l’apparition d’un vertige.

• Les vertiges sont un motif fréquent de consultation, puisqu’une personne sur sept environ dit l’avoir éprouvé au moins une fois. Il s’agit d’un symptôme banal, mettant rarement en cause une étiologie grave.

• La démarche diagnostique (encadré 7.1) est essentiellement clinique, puisque l’analyse rigoureuse du symptôme conduit à une identification du diagnostic dans deux cas sur trois dès l’interrogatoire. Les explorations spécialisées des fonctions vestibulaires sont complexes, du domaine du spécialiste, et ne sont pas systématiquement nécessaires.

• En pratique courante, la première étape est de distinguer le vrai vertige des nombreux symptômes avec lequel il peut être confondu : lipothymie, malaise, hypotension orthostatique, migraine… Il ne faut pas méconnaître la grande fréquence des manifestations fonctionnelles décrites chez les sujets anxieux ou hypocondriaques et amenant à tort à la consultation pour vertiges : impressions de tête vide, de brouillard devant les yeux, de flottement, de chute imminente, « spasmophilie » entraînant une symptomatologie pseudo-vertigineuse. Le vertige des hauteurs est pour sa part un faux vertige d’origine phobique.

• Le diagnostic est donc fondé sur l’illusion de déplacement dans l’espace, exprimé habituellement par une crise vertigineuse dont la durée, les circonstances d’apparition et le caractère unique ou récurrent sont fondamentaux dans la démarche diagnostique.

• Parfois, il s’agit d’une sensation d’instabilité ou d’ébriété. Cette perception apparaît souvent au mouvement et, lorsqu’elle n’est perçue qu’à la station debout ou la marche, elle est la traduction subjective d’une ataxie. Elle est souvent décrite dans les manuels médicaux comme « faux vertige ». Il faut cependant comprendre qu’il s’agit d’un authentique symptôme vestibulaire correspondant le plus souvent à une lésion chronique de moindre intensité.