Chapitre 5 – La gonalgie paresthésique

La littérature décrivit, il y a déjà un siècle, le «genou grippeux», syndrome similaire à celui que Robert Wartenberg nous présenta (Wartenberg 1954), et qu’il appela «gonyalgia paresthetica». Cette neuropathie compressive du nerf saphène est une entité clinique dont la pathogenèse est analogue à celle de la méralgie paresthésique (nerf cutané fémoral latéral) et de la cheiralgie paresthésique (nerf radial superficiel). Vingt ans plus tard le monde médical commence à s’intéresser sérieusement à cette publication. House (1977) attire l’attention sur le rôle de la relation anatomique existant entre les rameaux infra-patellaires du nerf saphène et le muscle sartorius en cas de douleur au niveau de la face médiale du genou. Les rameaux nerveux peuvent être comprimés contre l’épicondyle médial du fémur ou au niveau de leur passage au travers de la partie tendineuse du muscle sartorius (voir figure 1).

Figure 1 Nerf saphène et rameaux infra-patellaires

Martinelli (1982) propose de tenir compte de la neuropathie des rameaux infra-patellaires dans l’établissement du diagnostic différentiel en cas de gonalgie médiale associée à une perturbation de la sensibilité (Lippitt 1993, Silbermann 1997, Morganti 2002, Rommel 2009). La gonalgie rebelle, à défaut de signes cliniques évidents, doit interpeller chaque praticien. Surtout lorsqu’elle apparaît en phase posttraumatique ou postopératoire, s’accompagne de paresthésies et/ou d’une hypo- ou hyperesthésie à la face antéro-médiale du genou et présente une symptomatologie irradiant, distalement, vers la malléole médiale et proximalement, vers le canal des adducteurs (Balaji 1981, Romanoff 1989, Hemler 1997, Camargo 1997, Ahadi 2010).

La fréquence de la gonalgie paresthésique est liée au nombre, toujours croissant, d’interventions chirurgicales orthopédiques et vasculaires telles que: la ménisectomie par arthrotomie, la ligamentoplastie, l’arthroscopie, l’arthroplastie, la varicectomie, etc. (Swanson 1983, Abram 1991, Mochida 1995, Tennent 1998, Pinelli 2002, Pyne 2003, Morrison 2003, Iizuka 2005, Shibi 2005, Sanders 2007, Papastergiou 2008, Figueroa 2008, Rodrigues 2009, Flu 2009, Heikkilä 2011, Leliveld 2012).

Les branches infra-patellaires croisent la face antéro-médiale du genou et vu la variabilité de leur localisation, il est quasiment impossible que le scalpel du chirurgien les évite au cours de l’intervention (Ebraheim 1997, Kartus 1999, Tifford 2000, Clavert 2006, Luo 2007, Song 2010, Wijdicks 2010, Ahn 2011).

Le sujet présente un tableau clinique où domine la douleur; souvent à caractère paresthésique ou légèrement brûlante, située à la face médiale, antéro-médiale et parfois antérieure du genou, en aval de la patella (Rommel 2009). Cette douleur peut s’étendre de l’interligne articulaire, le long du bord médial du tibia, jusqu’à la malléole médiale, voire irradier jusque dans le pied. Elle peut aussi s’accompagner de dysesthésies et d’une hypoesthésie discrète, pouvant persister plusieurs mois après l’opération, voire plus tard, s’étendre à la face médiale de la jambe et de la cuisse (Sundaram 2007, Kjærgaard 2008, Subramanian 2009, Laffosse 2011, Kim 2012). Dans certains cas, on observe une importante restriction de mobilité en flexion ou en extension du genou, en l’absence d’épanchement articulaire (Kachar 2008, Hegazy 2011). La douleur et/ou la symptomatologie, sont exacerbées par la flexion du genou et par l’extension de la hanche (Lai 2012) au cours de la marche (par tension sur les structures nerveuses), ainsi que lors des contractions musculaires nécessaires à la montée des escaliers (par compression des structures nerveuses).

Un point hypersensible, au niveau de l’interligne articulaire et un point sensible, au niveau du canal des adducteurs peuvent être décrits par le sujet (Tubbs 2007, De Laere 2010). La force musculaire est normalement maintenue. Dans certains cas, la présence d’un point trigger myofascial au niveau du muscle vaste médial peut provoquer une sensation de dérobement du genou lors de la contraction musculaire.

Il serait intéressant de réaliser des études randomisées, évaluant l’efficacité de la libération des plans cutanés et subcutanés locaux ainsi que de la désactivation des points trigger des structures myofasciales en relation avec le canal des adducteurs: les muscles vaste médial, grand adducteur, gracile et sartorius.

Une dame de 62 ans consulte pour une gonalgie médiale, survenue progressivement 3 mois après la pose d’une prothèse totale de la hanche. La flexion du genou est limitée à 90°. Elle décrit un point hypersensible au niveau de l’interligne articulaire et une sensation bizarre au toucher léger de toute cette zone. Elle ne se rappelle pas avoir subi de traumatisme au niveau du genou, mais nous parle de l’énorme hématome postopératoire de la hanche, qui serait descendu jusque dans la partie proximomédiale de la jambe. Après deux séances de techniques de libération des plans cutané et subcutané la symptomatologie avait disparu.