Définition de la pharmacie clinique en Suisse

La pharmacie clinique est définie en Suisse comme le domaine de la pharmacie visant le développement et la promotion d’une utilisation appropriée, sûre et économique des produits thérapeutiques. Elle s’applique tant à l’activité du pharmacien dans les institutions de soins que dans les pharmacies d’officine. L’association suisse des pharmaciens de l’administration et des hôpitaux (GSASA) a récemment statué sur une définition de la pharmacie clinique s’appliquant au milieu hospitalier (GSASA). La pharmacie clinique s’appliquant à la pharmacie communautaire (pharmacie d’officine) n’a pas encore de définition officielle en Suisse. La pratique ambulatoire suisse se réfère toutefois à la définition internationale des standards de bonnes pratiques pharmaceutiques (Good Pharmacy Practices, GPP) et des soins pharmaceutiques (pharmaceutical care, collaborative pharmacy practice) de la Fédération internationale pharmaceutique (FIP) (FIP Good Pharmacy Practice ; FIP Statement of Professional Standards : Pharmaceutical Care ; FIP Statement of Policy : Collaborative pharmacy practice). Ainsi, les soins pharmaceutiques sont définis comme les dispositions responsables de la pharmacothérapie dans le but d’obtenir des résultats définis qui améliorent ou maintiennent la qualité de vie d’un malade. C’est un processus de collaboration qui a pour but de prévenir ou d’identifier et de résoudre les problèmes médicaux ayant trait à la santé. Ils représentent un processus continuel d’amélioration de la qualité en ce qui concerne l’emploi des médicaments.

Selon la définition de la GSASA, à l’hôpital, la pharmacie clinique comprend des activités pharmaceutiques orientées directement vers le patient, développées dans les unités de soins en collaboration avec les autres professionnels de santé. Le pharmacien doit disposer de compétences correspondant aux spécificités du service (par ex. : pédiatrie, neurologie, soins intensifs) ou du domaine (par ex. : traitement de la douleur, diabète, infectiologie). Il est intégré dans l’équipe multidisciplinaire, présent quotidiennement ou à titre de consultant régulier dans les services.

Le pharmacien clinicien est au service d’une formation spécifique et assume la responsabilité de ses interventions. Ses activités s’organisent selon trois axes.

Cette définition est plus large que celles décrivant la pharmacie clinique ou les soins pharmaceutiques en Amérique du Nord [1, 2] qui considèrent exclusivement les interactions directes du pharmacien clinicien avec les autres professionnels de la santé ou le patient, avec une présence physique obligatoire dans les unités de soins pour toutes ses activités. En Suisse, certaines activités indirectes, mais ayant un impact sur la thérapeutique médicamenteuse des patients, ont été intégrées dans la définition ; c’est par exemple le cas des recommandations thérapeutiques et des aides à la décision informatisées développées conjointement à une activité régulière au chevet du patient. En revanche, la définition suisse est plus restrictive que la définition européenne de l’European Society of Clinical Pharmacy (ESCP), qui inclut également des activités qui ne sont pas en lien direct avec le patient et l’unité de soins, comprenant par exemple la recherche clinique, l’information sur le médicament, la préparation de formulations individualisées ou des analyses pharmacoéconomiques (ESCP : What Is Clinical Pharmacy ?).

Système de santé en Suisse et rôle du pharmacien

La Suisse comprend 26 cantons, liés en une confédération, selon un même modèle que les États des États-Unis. Bien qu’étant un petit pays géographiquement au cœur de l’Europe, la Suisse ne fait pas partie de l’Union européenne. Environ 70 % de la population parlent l’allemand, 20 % parlent le français (Suisse romande) et 10 % l’italien. Malgré l’entrée en vigueur de la loi fédérale sur l’assurance maladie [3] en 1996, le système de santé helvétique demeure morcelé : chaque canton possède sa propre législation et gère entre autres la planification et l’organisation hospitalière de manière individuelle (Loi fédérale sur l’assurance-maladie ou LAMal) [3, 4]. À titre d’exemple, certains cantons (essentiellement en Suisse alémanique) autorisent la vente de médicaments par des médecins au niveau ambulatoire, qui à la fois prescrivent et dispensent, ce qui constitue un particularisme singulier de ces régions.

Il n’y a pas d’Ordre des pharmaciens étatique en Suisse. La Société suisse des pharmaciens, pharmaSuisse, est une organisation faîtière de droit privé qui représente et défend les droits des pharmaciens en contribuant au développement de la pharmacie en Suisse (pharmaSuisse). Les pharmaciens membres de pharmaSuisse le sont sur une base volontaire. pharmaSuisse émet des recommandations aux pharmaciens quant à leur pratique professionnelle mais seules les législations fédérales et cantonales font autorité. La société joue cependant un rôle politique, par ses actions de lobbying au niveau fédéral.

La LAMal impose la validation pharmaceutique des prescriptions médicales au niveau ambulatoire. Le pharmacien d’officine est donc reconnu au niveau légal comme un professionnel de la santé partageant avec le médecin la responsabilité de l’adéquation du traitement du patient, dans la mesure des informations dont il dispose (âge, poids, historique médicamenteux des patients fidèles à une pharmacie, parfois allergies, rarement fonction rénale, antécédents et diagnostics). En revanche, contrairement aux législations françaises ou québécoises, cette disposition n’existe pas en Suisse au niveau de la pratique hospitalière ou en institutions de soins. En effet, le cadre légal n’impose pas aux hôpitaux de validation des ordres médicaux par le pharmacien [4, 5]. À noter que les pharmaciens hospitaliers en Suisse seraient de toute manière en effectif insuffisant pour absorber l’éventuelle nouvelle mission de valider correctement tous les ordres médicaux à l’hôpital. La distribution des médicaments se fait essentiellement de manière globalisée, chaque unité de soins possédant son propre assortiment de médicaments. L’administration des médicaments aux patients est effectuée et documentée par les infirmières. Certaines prescriptions particulières sont toutefois validées par le pharmacien et dispensées nominativement, tels les cytostatiques injectables ou les nutritions parentérales pédiatriques individualisées.

Il faut également souligner que la loi sur les professions médicales (LPMéd), dont la pharmacie fait partie, a récemment été modifiée avec pour objectifs d’améliorer la qualité de la formation universitaire et de la formation postgrade et de considérer non seulement les aspects techniques de l’exercice de la profession, mais aussi les aspects sociaux, psychosociaux, éthiques et économiques [6].

Formation universitaire de base

La création en 2007 d’une chaire de pharmacie clinique à raison de 50 % en pharmacie communautaire et de 50 % en pharmacie hospitalière et clinique, au sein de la Section des sciences pharmaceutiques de l’Université de Genève, a contribué à l’évolution du cursus universitaire de base. Pour la première fois, des enseignants ont été sélectionnés sur la base de leur activité clinique en hôpital ou en officine, en plus de leurs compétences en recherche et en enseignement, à l’image des professeurs de clinique d’Amérique du Nord qui partagent leur temps entre hôpital et université. Ce virage a été stimulé par pharmaSuisse, qui a financé cette chaire durant 5 ans, comme d’ailleurs une chaire équivalente à l’Université de Bâle en Suisse alémanique. En 2011, le financement de cette nouvelle chaire de pharmacie clinique a été repris par les budgets usuels de l’Université de Genève. Dans l’intervalle, les deux pharmaciens-chefs des hôpitaux universitaires avaient été nommés comme professeurs associés à 15 %. La formation de base a ainsi subi de profonds changements avec une orientation plus clinique, tout en restant très axée sur les sciences pharmaceutiques fondamentales (chimie analytique, chimie thérapeutique, galénique, etc.) par rapport aux études en pharmacie dispensées dans certains autres pays, notamment en Amérique du Nord. La Suisse est reconnue pour ses industries pharmaceutiques et ses universités et ces dernières restent très attachées à proposer des cursus qui ouvrent des portes aussi bien du côté des sciences pharmaceutiques que de la pratique de la pharmacie d’officine ou d’hôpital ; la pharmacie appartient d’ailleurs à la Faculté des sciences dans les universités de Genève et de Bâle et à l’École polytechnique fédérale de Zürich (Eidgenössische Technische Hochschule Zürich, ETHZ) à Zürich.

Conformément à la Déclaration de Bologne, la formation universitaire de base comporte un baccalauréat (Bachelor) universitaire en sciences pharmaceutiques de 3 ans, suivi d’une maîtrise (Master) universitaire en pharmacie de 2 ans, nécessaire pour poursuivre une carrière universitaire (doctorat et maîtrises postgrades notamment) ainsi que pour se présenter à l’examen fédéral selon la LPMéd. Cet examen d’état, commun aux trois universités suisses (Genève, Bâle, Zürich), aboutit à l’obtention du diplôme fédéral de pharmacien, Graal indispensable qui donne le droit d’exercer la pharmacie d’officine ou la pharmacie hospitalière (Structure des études de base en sciences pharmaceutiques). À noter que chaque site universitaire peut proposer d’autres maîtrises spécialisées dans le domaine pharmaceutique (par. ex. toxicologie, sciences pharmaceutiques industrielles) qui ne permettent toutefois pas d’exercer la pharmacie en officine ou en hôpital, mais préparent à la voie doctorale (Ph.D.) en recherche ou en industrie. Pour ce qui est des diplômes obtenus dans d’autres pays européens, ils permettent aux pharmaciens européens d’exercer en Suisse, à l’officine comme à l’hôpital, sans besoin d’équivalence, du fait des accords bilatéraux entre la Suisse et l’Union européenne.

La première année du baccalauréat en sciences pharmaceutiques apporte principalement des bases scientifiques à l’étudiant sous la forme de cours théoriques et de travaux pratiques, avec seulement un module d’introduction aux sciences pharmaceutiques. La deuxième année est dédiée aux sciences médicales et pharmaceutiques de base, toujours sous forme de cours théoriques et de travaux pratiques. La troisième année permet à l’étudiant d’entrer de plain-pied dans le domaine pharmaceutique avec des matières orientées vers la recherche et le développement industriel, complétées par des matières nécessaires à la pratique de la pharmacie clinique (pharmacologie clinique et pharmacogénomique, pharmacie hospitalière). Globalement, le baccalauréat amène relativement peu de connaissances directement utiles à la pratique de la pharmacie clinique, mais constitue un socle intéressant pour le développement des compétences futures du candidat dans ce domaine.

Le premier semestre de la maîtrise poursuit la philosophie d’une formation orientée sur les sciences pharmaceutiques et la pratique clinique. Un module du cours apporte un approfondissement des connaissances théoriques et pratiques dans les disciplines des sciences pharmaceutiques (découverte et conception des médicaments, développement et ciblage des médicaments), tandis qu’un module « médicaments et maladies » (20 % du semestre), porte sur la sémiologie, la physiopathologie des principales affections de médecine interne, l’individualisation thérapeutique dans des situations particulières (insuffisance rénale, hépatique ou cardiaque, pédiatrie, gériatrie, grossesse et allaitement, interactions médicamenteuses), ainsi que sur la biologie clinique, la nutrition clinique et la phytothérapie. Ce semestre comporte également un nouveau module d’enseignement coordonné de type « apprentissage par problèmes » (15 % du semestre) avec des exemples de thèmes communs aux sciences pharmaceutiques fondamentales et aux sciences cliniques comme « addiction et neurosciences », « anticancéreux et chimioprévention » ou « maladies métaboliques », permettant aux étudiants de traiter un problème de manière transversale. Le deuxième semestre est consacré exclusivement à un travail de recherche personnel (travail de maîtrise) dans l’un des domaines des sciences pharmaceutiques, fondamental ou clinique. Cette première année de la maîtrise est partiellement axée sur le développement des connaissances cliniques, et de manière plus ou moins marquée en fonction des choix faits par l’étudiant.

En revanche, la deuxième année de maîtrise, également nommée année d’assistanat, est consacrée presque exclusivement à l’acquisition de connaissances et de compétences cliniques, avec 12 semaines de cours-blocs (dont une à l’hôpital) centrés sur la pharmacothérapie, la communication et le système de santé, suivies de 20 semaines de stage obligatoire en officine et de 10 semaines de stage à option, soit en officine, soit en hôpital. Les cours-blocs comprennent plusieurs modules consacrés à la connaissance des médicaments (validation d’ordonnances, dispositifs médicaux, médecines complémentaires et phytothérapie, pharmacie vétérinaire), au suivi pharmaceutique, au triage pharmaceutique, au droit et à l’économie de la santé, à la santé des populations, à la communication et à la fabrication en petites quantités. Dans le cadre de la semaine hospitalière obligatoire de cours-blocs, les étudiants sont confrontés par groupe de 6 à des exemples pratiques de « suivi pharmaceutique hospitalier » permettant à chacun de comprendre l’organisation de la prise en charge hospitalière, le circuit du médicament, le rôle du pharmacien en clinique et la problématique de la continuité des soins. Le stage en officine de 20 ou 30 semaines permet à l’étudiant de pratiquer sous supervision le triage (prise en charge des problèmes bénins par le pharmacien, envoi du patient chez le médecin ou aux urgences pour les problèmes plus sévères), la validation des ordonnances (adéquation des posologies, détection des interactions, etc.) et le suivi pharmaceutique de patients chroniques avec les exigences de communication que cela nécessite (Année d’assistanat en pharmacie). Le stage à option en hôpital de 10 semaines, offert aux candidats qui le souhaitent (environ une dizaine par année), est axé principalement sur la pharmacie clinique, avec un fort accent sur la continuité des soins, la pharmacothérapie et la communication, tout en sensibilisant l’étudiant aux autres aspects de la pharmacie hospitalière (achat et distribution, fabrication, assurance qualité) (Objectifs du stage en hôpital). L’étudiant a notamment l’occasion de participer aux activités d’assistance pharmaceutique (centre d’information sur les médicaments, rédaction de documents destinés au corps médico-soignant) et de pharmacie clinique (suivi de visites médicales ou de consultations d’enseignement thérapeutique aux patients). Il doit en outre présenter au moins un cas clinique qu’il a rencontré durant son stage et mener à bien un projet correspondant à 10 jours de travail.

La maîtrise universitaire, et en particulier la deuxième année, apporte de bonnes connaissances de base dans les trois axes de la pharmacie clinique, selon la définition en Suisse. L’axe lié au traitement est bien représenté, avec des compétences en pharmacothérapie et des prestations pharmaceutiques générales (triage, validation, suivi), qui sont toutefois très orientées sur les besoins de la pratique en officine, compte tenu du nombre élevé de gradués qui suivront cette voie et des objectifs généraux de la LPMéd. À titre d’exemple, l’infarctus du myocarde est surtout abordé sous sa forme chronique, avec les recommandations de traitement au long cours (acide acétylsalicylique, bêtabloquants, statines et inhibiteurs de l’enzyme de conversion/antagonistes de l’angiotensine II) ; il n’est pratiquement pas fait mention de la prise en charge en aigu à l’hôpital avec les différentes techniques de reperméabilisation ou la mise en place des anticoagulants, des nitrés et des inhibiteurs GP IIb/IIIa. Certains aspects particuliers de la pharmacothérapie hospitalière sont abordés durant le baccalauréat ou la première année de la maîtrise (pharmacocinétique, pharmacogénomique, insuffisance rénale, biologie clinique, etc.). Il serait cependant souhaitable que, durant les prochaines années, les enseignements orientés vers la pharmacie clinique hospitalière se développent. L’axe lié au patient est également présent avec des cours de communication mettant en avant le patient empowerment, des cours portant sur l’entretien motivationnel ou sur la tenue et le partage du dossier patient, mais également avec la semaine de suivi pharmaceutique hospitalier qui met un accent particulier sur la continuité des soins. L’axe lié au processus est abordé du point de vue ambulatoire durant la maîtrise, avec des cours dédiés à la gestion du risque médicamenteux (par ex. interventions en officine, analyses de médications) et aux modèles de soins intégrés (par ex. cercles de qualité médecins-pharmaciens, réseaux de soins, assistance pharmaceutique en institutions pour personnes âgées). Cet axe processus n’est abordé au niveau hospitalier que par les étudiants effectuant le stage à option en hôpital, qui eux sont confrontés aux problèmes pratiques liés au circuit du médicament. Toutefois, un module de 32 h dédié à la pharmacie hospitalière (amélioration du circuit du médicament, gestion des risques, etc.) est présent au programme de la troisième année de baccalauréat.

Au terme de sa formation universitaire de base, le jeune pharmacien a ainsi acquis des compétences cliniques essentiellement théoriques et axées vers le domaine communautaire, qui correspondent aux exigences du catalogue fédéral d’objectifs, donnant droit, après la réussite de l’examen d’état, à travailler dans une pharmacie publique de manière autonome. L’atteinte de ces compétences est d’ailleurs sanctionnée par le recours, durant l’examen d’état, à un circuit de cas de patients standardisés (Objective Structured Clinical Evaluation, OSCE), dont les résultats sont comparés au niveau suisse. En revanche, le jeune praticien n’est évidemment pas encore suffisamment formé à la prise en charge de prestations complexes, que ce soit à hôpital ou en officine. Cette étape supplémentaire est de l’ordre des formations postgrades universitaires ou professionnelles. Il faut considérer le chemin parcouru ces 5 dernières années au niveau de la formation de base, notamment grâce à la création de cette nouvelle chaire de pharmacie clinique à l’Université de Genève et à l’adaptation du programme aux exigences de la LPMéd.

Formation post-diplôme

Les sociétés professionnelles, pharmaSuisse et la GSASA, ont grandement contribué au développement des formations post-diplôme en Suisse. Ces associations ont mis en concordance la pratique pharmaceutique avec les exigences de la LAMal et de la LPMéd en cherchant à officialiser leurs spécialisations professionnelles dans un environnement économique très concurrentiel. Elles ont créé plusieurs formations non universitaires, mais de niveau national, nommées FPH (Foederatio Pharmaceutica Helvetiae), par analogie avec les spécialisations FMH des médecins en Suisse (Foederatio Medicorum Helveticorum). Ces formations se déclinent en diplômes de deux à trois ans à temps plein ou en certificats complémentaires d’une durée plus courte (Formation postgraduée FPH). D’origine de droit privé, certaines de ces formations ont été reconnues par la Confédération et ont été transformées en 2011 en spécialisations de droit public. Au moment de la rédaction de ce chapitre, la procédure d’accréditation de ces filières est en cours.

Le diplôme FPH en pharmacie hospitalière, désormais renommé « titre fédéral de spécialiste en pharmacie hospitalière » est obtenu en trois ans et a pour objectif de procurer aux candidats les compétences nécessaires pour pouvoir exercer de manière indépendante dans les différents domaines de la pharmacie hospitalière (Formation postgraduée FPH en pharmacie hospitalière). Cette formation non universitaire s’est largement inspirée du MAS universitaire (Master of Advanced Studies) en pharmacie hospitalière, créé en 1998 dans les deux centres hospitaliers universitaires de Genève et de Lausanne et uniquement disponible pour deux candidats par an [7, 8]. Le diplôme FPH constitue une formation non universitaire alternative au MAS qui peut être suivie également dans les hôpitaux non universitaires accrédités. Le MAS et le diplôme FPH en pharmacie hospitalière consacrent une partie importante de leur programme (environ une année) à la dimension clinique du médicament (centre d’information téléphonique, pharmacie clinique). Le reste de la formation porte sur les autres domaines de la pharmacie hospitalière (production, contrôle analytique, assurance qualité, pharma-coéconomie et flux du médicament), ainsi qu’à la recherche puisqu’une période de 6 mois à un an est consacrée à un travail personnel de recherche (travail de diplôme). Les compétences cliniques acquises peuvent être très variables selon les sites de formation. Ainsi, en milieu universitaire, les candidats peuvent acquérir une formation théorique approfondie et spécialisée dans des domaines comme la pharmacologie clinique (demandes de consultations par des médecins sur des problématiques pharmacologiques complexes, Therapeutic Drug Monitoring, prise en compte de la pharmacogénétique du patient, pharmacovigilance et tératovigilance), les bonnes pratiques d’administration des médicaments (administration des médicaments par sonde naso-gastrique, incompatibilités physicochimiques entre perfusions intraveineuses, aide aux calculs de dose pour le personnel médico-soignant) ou le circuit du médicament. En milieu non universitaire, les candidats sont plus exposés à la pharmacie clinique en pratique, avec une présence fréquente à l’étage. Compte tenu de ces différences, le diplôme FPH et le MAS en pharmacie hospitalière ne suffisent en général pas aux candidats pour développer une activité clinique indépendante.

Une formation spécifique en pharmacie clinique d’un an, non universitaire, existe en Suisse romande depuis 1990, à l’Institut central des hôpitaux valaisans (ICHV) [9]. Cette formation, est disponible pour deux candidats par an et s’articule sur une formation théorique, une formation pratique et un court travail de recherche dans le domaine de la pharmacie clinique. Le certificat complémentaire FPH en pharmacie clinique, largement inspiré du programme de l’ICHV, a vu le jour en 2008 et est maintenant offert dans d’autres sites hospitaliers, en plus de l’ICHV où il a remplacé la formation initiale (Formation complémantaire FPH en pharmacie clinique). Les objectifs de ce certificat FPH en pharmacie clinique, organisé par les associations professionnelles, sont les suivants :

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