Principes de procédure
Les principes de procédure sont communs à l’ensemble des blocs et sont décrits ci-dessous.
Monitorage et installation du patient
• Mettez en place une voie veineuse périphérique.
• Installez les appareils de surveillance (monitorage identique à celui d’une anesthésie générale) : brassard à pression, oxymètre de pouls, ECG.
• Positionnez le patient, le lit et la machine d’échographie de manière ergonomique : l’échographe doit toujours se trouver en face de vous.
Préparation du matériel
• Choisissez les anesthésiques locaux, selon le type de bloc (analgésique ou anesthésique) et la durée souhaitée (court/long).
• Préparez une seringue de 5 ml de lidocaïne 1 % avec une aiguille 24-25 G.
• Préparez une seringue de 10 ml de glucose 5 %.
• Choisissez une aiguille hyperéchogène à biseau court (20–30°), d’un diamètre de 21 à 25 G et d’une longueur appropriée au bloc envisagé (50–150 mm).
• Sélectionnez et préparez la sonde. Essuyez, nettoyez et désinfectez préalablement la sonde et le câble.
• Couvrez la sonde d’une gaine de protection stérile à usage unique. Pour la mise en place d’un cathéter, il faut couvrir le câble sur une grande longueur. Lors d’un bloc à injection unique, il n’est pas nécessaire de couvrir la sonde si un appareil de décontamination – stérilisation est utilisé entre chaque patient.
• Utilisez du gel stérile (unidose) comme interface entre la sonde et la gaine. Évitez les plis et l’air piégé.
Réalisation du bloc
• Appliquez du gel stérile (unidose) sur la peau désinfectée.
• Vérifiez la bonne orientation de la sonde avant de la poser sur le patient : touchez un des côtés de la sonde et vérifiez que le bord droit de la sonde correspond au bord droit de l’écran (fig. 6.1).
Fig. 6.1 Orientation de la sonde avant l’examen échographique : le bord gauche de la sonde correspond à la partie gauche de l’écran.
• Réglez et adaptez l’image à la cible en utilisant les différentes fonctions de la machine (profondeur, fréquence, gain, focale) et en inclinant la sonde.
• Identifiez les structures anatomiques par un balayage étendu et dynamique de la région considérée.
• Utilisez la fonction Doppler pour repérer les vaisseaux, les éviter ou les distinguer des structures nerveuses hypoéchogènes.
• Décidez de l’approche (dans ou hors du plan) et planifiez la trajectoire de l’aiguille selon l’anatomie du patient et vos habitudes ou préférences.
• Infiltrez la peau avec la lidocaïne 1 %.
• Purgez l’aiguille d’air avec du glucose 5 % (l’injection d’air crée des artefacts qui altèrent la qualité de l’image).
• Insérez l’aiguille connectée à la seringue de glucose 5 %.
• Si vous utilisez un neurostimulateur en mode sentinelle, allumez-le et sélectionnez une intensité de 0,8 mA pour les blocs superficiels et de 1,5–2 mA pour les blocs profonds.
• Progressez vers la cible en combinant les différents outils à disposition : neurostimulation, hydrolocalisation, hydrodissection, déplacement des tissus secondaires aux mouvements de l’aiguille.
• Abordez le nerf de manière tangentielle afin de limiter les risques de ponction et d’injection intraneurale.
• Confirmez éventuellement l’identité du nerf par stimulation électrique.
• Injectez 1 à 2 ml de glucose 5 % et observez sa diffusion ; repositionnez l’aiguille si nécessaire.
• Injectez lentement et de manière fractionnée toute la solution d’AL en effectuant un test d’aspiration tous les 5 ml, pour éviter la toxicité systémique en cas d’injection intravasculaire. Résistance à l’injection, douleurs, paresthésies, ou gonflement du nerf attestent d’une injection intraneurale et requièrent l’arrêt immédiat de la procédure. L’injection doit être également stoppée si l’on ne visualise pas la dispersion d’AL, ce qui laisse suspecter une injection intravasculaire.
• Contrôlez les modifications de l’onde T à l’ECG (signes précoces d’administration intraveineuse d’AL).
• Contrôlez les paramètres vitaux si vous injectez une solution contenant de l’adrénaline (une injection intravasculaire provoque une augmentation de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle de plus de 20 %).
• Contrôlez la diffusion de l’AL le long du nerf par un balayage proximal et distal.
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