CHAPITRE 6 PATHOLOGIE TUMORALE DU PARENCHYME PULMONAIRE 6.1 NODULE PULMONAIRE SOLITAIRE La multiplication des indications d’explorations radiographiques et surtout tomodensitométriques augmente les circonstances de découverte d’une lésion nodulaire pulmonaire isolée. Si la grande majorité de ces nodules pulmonaires solitaires sont de nature bénigne, il s’agit de reconnaître les nodules pouvant correspondre à une lésion tumorale maligne. Cette problématique est illustrée par le programme de dépistage ELCAP (Early Lung Cancer Action Project) du cancer bronchique aux États-Unis [21]. Chez 1 000 patients, 233 nodules ont été identifiés dont 27 seulement correspondaient à des lésions malignes, soit 12 % environ. Dans l’étude du dépistage du cancer bronchique de Swensen et al. [70], 50 % des patients fumeurs de plus de 50 ans présentaient au moins un nodule non calcihé lors du premier examen, et pour 10 % d’entre eux, un nouveau nodule était mis en évidence sur les examens de contrôle. Devant la découverte d’une telle lésion nodulaire, il faut donc savoir reconnaître son caractère potentiellement malin et éviter une stratégie invasive (biopsie ou chirurgie) à un patient porteur d’une lésion bénigne (tableau 6-1). Tableau 6-1 Principales étiologies d’un nodule pulmonaire solitaire. Source : d’après Erasmus et al. [9]. Certains auteurs ont défini le nodule pulmonaire solitaire comme une opacité parenchymateuse pouvant aller jusqu’à 5 ou 6 cm de diamètre [80]. Il est maintenant reconnu que la majorité des lésions de plus de 3 cm sont presque toujours malignes et, en pratique, on retient comme opacité nodulaire des lésions dont la taille est égale ou inférieure à 3 cm [73]. Cette définition intéresse également les lésions focales en verre dépoli [79] et les micronodules de moins de 3 mm [45]. Au-delà de 3 cm, on parle de masse. Les circonstances dans lesquelles le nodule est détecté sont variables. Le plus souvent, il s’agit d’un patient asymptomatique chez lequel une radiographie thoracique réalisée dans le cadre d’un bilan de routine a mis en évidence une opacité nodulaire [6]. Dans d’autres circonstances, il s’agit de la découverte d’un nodule dans le cadre de la surveillance d’une néoplasie, du bilan de métastases extrathoraciques ou d’un patient immunodéprimé avec ou sans fièvre. L’incidence de malignité parmi les nodules pulmonaires solitaires varie selon les séries de 5 à 69 % [63, 78, 89]. L’importance des écarts est en fait fonction du type de population étudiée et des modalités utilisées. Il faut tenir compte également que la tomodensitométrie (TDM) permet de détecter deux à trois fois plus de nodules que la simple radiographie thoracique, et qu’une grande partie d’entre eux sont des lésions bénignes [21, 69] Des études de dépistage de masse utilisant radiographie thoracique et TDM rapportent une incidence de 5 à 10 % de malignité parmi les nodules pulmonaires solitaires reconnus [21], alors que des séries basées sur des nodules réséqués chirurgicalement retrouvent des taux de malignité plus élevés du fait du biais de recrutement [9]. Cependant, dans une population non sélectionnée, on estime que le pourcentage de malignité des nodules pulmonaires solitaires représente 20 à 40 % des cas [41, 85]. Le pourcentage de malignité augmente toutefois avec la taille, mais ce pourcentage est variable selon les séries : entre 0 et 1 % pour les nodules inférieurs à 5 mm, entre 6 et 28 % pour les nodules compris entre 5 et 10 mm et entre 64 et 82 % pour les nodules supérieurs à 20 mm [79]. Dans une autre série [83], le pourcentage de malignité est de 0,2 % pour les nodules inférieurs ou égaux à 3 mm, de 0,9 % entre 4 et 7 mm, de 18 % entre 8 et 20 mm et de 50 % pour les nodules de plus de 20 mm. Les causes de nodule pulmonaire solitaire non malin sont multiples ; elles sont représentées essentiellement par les granulomes infectieux dans près de 70 à 80 % des cas et dans 10 % des cas par un hamartochondrome [53]. Cependant, avant toute caractérisation d’un nodule pulmonaire secondaire, il est nécessaire d’affirmer qu’il s’agit bien d’un nodule pulmonaire et que ce nodule pulmonaire est unique. Devant la découverte radiographique d’une image nodulaire, il faut d’abord affirmer qu’il s’agit bien d’un nodule parenchymateux et non d’une lésion pleurale, médiastinale ou pariétale. Près de 20 % des lésions nodulaires identifiées sur une radiographie thoracique ne sont pas parenchymateuses [9, 29]. Il s’agit le plus souvent de tumeur pleurale, d’épaississement pleural, d’ombres mamelonnaires, de séquelles de fractures de côtes, d’îlots costaux condensants bénins, d’une première articulation chondrocostale exubérante ou d’une ostéophytose vertébrale. Ces erreurs sont le plus souvent redressées par la réalisation d’incidences complémentaires. Dans le cas où la radiographie thoracique n’est pas concluante, un examen TDM permettra de préciser sa localisation, voire d’évoquer d’emblée un diagnostic. Certaines lésions présentent en effet des caractéristiques tomo-densitométriques qui permettent d’évoquer une origine non tumorale. C’est le cas en particulier de la reconnaissance d’une impaction mucoïde dans une bronche dilatée, d’une image de grelot dans le cadre d’un aspergillome, d’une lésion vasculaire de type anévrismale ou d’un trouble ventilatoire par enroulement. Dans cette dernière éventualité, la discussion est parfois difficile car le collapsus par enroulement peut mimer le nodule pulmonaire ou la masse, voire l’inclure. Pour affirmer le caractère unique d’un nodule, il est nécessaire de réaliser un balayage spiralé volumique, permettant une exploration de l’ensemble du thorax en coupes jointives. Cette exploration peut être réalisée à ce stade par une exploration à bas milliampérage (50-60 mas) afin de limiter l’irradiation sans perte d’information [27, 54]. L’extrême sensibilité d’une telle exploration permet souvent de montrer que, si la radiographie thoracique n’identifie qu’un seul nodule, la TDM montre en fait que ces nodules sont multiples. Plus de 50 % des patients explorés en TDM pour le bilan d’un nodule présentent en fait plusieurs nodules [7] et, à partir d’un certain nombre, il s’agit le plus vraisemblablement de nodules entrant dans le cadre de métastases ou d’une affection granulomateuse, d’où l’importance du contexte clinique. Dans le programme ELCAP [21], on estime qu’il faut au moins 6 nodules avant de parler de maladie diffuse. L’examen devra être réalisé en coupes millimétriques au mieux chevauchées avec utilisation d’un filtre de reconstruction de haute résolution pour le parenchyme pulmonaire et d’un filtre de haute résolution en densité pour l’analyse du contenu et de la densité du nodule [16]. Pour l’étude des coupes réalisées, il apparaît que l’analyse de l’examen doit s’effectuer en mode ciné [59, 60, 74]. Cela est surtout vrai pour les nodules dont la taille est égale ou inférieure à 5 mm, le problème de diagnostic différentiel étant principalement celui de vaisseaux vus en coupes. L’analyse en mode ciné permet en effet plus facilement de différencier micronodules et structures vasculaires du fait de cette étude dynamique. Ce mode d’analyse en mode ciné est incontournable avec les scanners multicoupes. L’analyse en MIP permet également d’améliorer la reconnaissance de certains nodules de petite taille. Chez un patient de moins de 30 ans, sans facteur de risque, la prévalence du carcinome bronchopulmonaire est si faible qu’un nodule isolé doit être surveillé radiologiquement sans investigation complémentaire, à l’exception des patients présentant une néoplasie extrathoracique [80]. Dans ce cas, une biopsie peut être indiquée, de même s’il existe des facteurs de risque pour la possibilité d’un carcinome. Bien qu’une histoire de néoplasie primitive extrathoracique suggère qu’un nodule solitaire a plus de chance d’être une métastase qu’un cancer bronchique, ce n’est pas toujours le cas [3, 65, 66]. Chez un patient de plus de 35 ans présentant une néoplasie extrathoracique et un nodule pulmonaire isolé, la probabilité pour que ce nodule soit un carcinome bronchique dépend du type histologique de la tumeur extrathoracique. Si cette dernière à une origine cellulaire squameuse, le nodule a plus de risque d’être un cancer bronchique. C’est le cas des nodules isolés dans le cadre d’un carcinome des régions cervicale, vésicale, prostatique, mammaire, cervical utérin, biliaire, œsophagien, ovarien ou gastrique. En revanche, si la lésion primitive est un carcinome des glandes salivaires, des surrénales, du côlon, du rein, de la thyroïde, du thymus ou de l’utérus, le nodule a autant de risque d’être un cancer bronchique primitif qu’une métastase. Si la tumeur primitive est un mélanome, un sarcome ou un carcinome testiculaire, le nodule est probablement une métastase compte tenu de la pneumophilie de ce type de tumeur [52]. La caractérisation d’un nodule pulmonaire sur une radiographie thoracique est rarement évidente si sa taille est inférieure à 9 mm et peut même passer inaperçue pour une taille supérieure [81, 84]. Toutefois, près de 90 % des nodules sont retrouvés rétrospectivement dans le cas où un document radiographique antérieur est disponible. En rappelant que la radiographie thoracique ne permet pas d’affirmer le caractère unique d’un nodule, la découverte d’une telle lésion dans un contexte de sujet jeune sans facteur de risque peut amener à rechercher des caractères permettant de retenir des arguments en faveur de la bénignité ou de la malignité, ce afin de déterminer si les investigations doivent être poursuivies ou non. Mais aucun critère morphologique ne peut être pris en compte séparément dans cette évaluation, que ce soit la taille, les contours, la présence d’une excavation ou d’un bronchogramme aérien. Certes, une lésion supérieure à 3 cm a plus de risque d’être une lésion maligne. De même, une lésion présentant des contours lobulés ou spiculaires a plus de risque d’être une lésion maligne qu’une lésion à contours réguliers et lisses [19]. Certains aspects de calcification peuvent être utilisés comme critère diagnostique d’une lésion bénigne. Une calcification centrale identifiée sur deux incidences orthogonales, une imprégnation calcique diffuse ou des calcifications lamellaires et concentriques sont assez caractéristiques de granulomes calcifiés [80], de même que des calcifications en « pop-corn » sont caractéristiques d’hamartochondrome [2]. Néanmoins, il faut savoir qu’un cancer peut se développer autour d’un granulome ou d’une cicatrice calcihée préexistante [17]. La réalisation des radiographies thoraciques en haute tension est responsable de la diminution du contraste entre calcium et structures tissulaires non calcifiées et gêne la reconnaissance des calcifications. Il existe toujours la possibilité de réaliser des clichés complémentaires en basse tension centrés sur la lésion, mais l’utilisation d’une double énergie de photons X semble la méthode la plus sensible pour mettre en évidence ces calcifications. La chute de l’atténuation des rayons X quand on diminue l’énergie des photons est plus importante pour le calcium que pour les autres atomes. En faisant des mesures d’atténuation à deux énergies différentes, on peut ainsi faire la part de l’atténuation due au calcium et en déduire la quantité de calcium présent. Après avoir affirmé le caractère unique du nodule, l’évaluation TDM doit avoir plusieurs objectifs : – préciser sa topographie lobaire et ses rapports avec la plèvre et les scissures ; – rechercher des critères de bénignité permettant d’éviter des explorations complémentaires invasives ; – préciser ses rapports avec les divisions bronchiques pour guider l’examen endoscopique et orienter une éventuelle biopsie transbronchique ; – rechercher des lésions associées pouvant orienter vers la malignité de la lésion (adénopathies, lyse osseuse, etc.). – le premier temps de l’exploration comporte des coupes millimétriques chevauchées sans injection de produit de contraste centrées sur le nodule pulmonaire. Ces coupes doivent être réalisées en coupes millimétriques jointives ou avec un chevauchement de 50 % ; – le second temps comporte une étude du nodule avec injection de produit de contraste pour étudier l’évolution de sa dynamique vasculaire. Celle-ci ne pourra être réalisée que si la taille du nodule est supérieure à 7-8 mm. La TDM est la technique la plus sensible pour reconnaître la présence de calcifications et en préciser le type. Elle est dix à vingt fois plus sensible que la radiographie thoracique pour identifier et analyser ces calcifications [13, 91]. Le plus souvent, ces calcifications sont reconnues visuellement mais nécessitent de réaliser des coupes millimétriques [17] (fig. 6-1). Dans certains cas, elles sont difficilement reconnaissables et il est nécessaire d’avoir recours à la mesure de densité. Bien que sur ce point les données de la littérature ne soient pas homogènes, il semble qu’une mesure de densité supérieure à 200 UH (unités Hounsfield) soit un bon élément de différenciation entre nodule calcifié et nodule non calcifié [9]. Cette notion repose sur l’étude de Siegelman et al. [62], constatant que sur une série de 91 nodules pulmonaires, les 45 nodules malins primitifs ou secondaires présentaient une densité inférieure à 164 UH, alors que 20 des 30 nodules bénins avaient une densité supérieure à 164 UH. Pour pallier les insuffisances de ces mesures de densité en fonction du type de scanner et des algorithmes de reconstruction, un fantôme anthropomor-phique a été mis au point, permettant de simuler la taille, les dimensions et la densité de différents nodules, et ainsi de réaliser des mesures dont les résultats sont indépendants du matériel [90]. En utilisant cette technique, Houston et Muhm [22] estiment que l’on peut réaliser un diagnostic de bénignité ou de malignité dans près de 77 % des cas. Fig. 6-1 (a) Coupe TDM de 10 mm sans injection de produit de contraste. Certains aspects des calcifications sont en faveur d’une lésion bénigne (tableau 6-2). La présence d’un nodule entièrement calcifié est hautement évocateur d’une lésion granulomateuse ancienne et permet d’affirmer sa bénignité, sauf s’il existe des antécédents d’ostéosarcome, de chondrosarcome, de carcinome thyroïdien ou de carcinome colique qui peuvent donner des métastases calcifiées, mais qui sont en général multiples [80]. Des calcifications en «pop-corn» sont évocatrices des calcifications à matrice cartilagineuse de l’hamartome. Mais ce type de calcifications ne présente qu’une prévalence de 5 à 50 % des cas selon les séries [9, 63]. Les calcifications centrales ou lamellaires concentriques sont essentiellement observées chez des patients présentant des antécédents infectieux, en particulier de tuberculose ou d’histoplasmose. Si ce type de calcifications intéresse plus de10 % de la surface du nodule, cela est un argument supplémentaire pour la bénignité [25, 28]. Dans les lésions malignes, les calcifications sont le plus souvent de type excentré ou dispersé et se rencontrent dans 6 à 14 % des lésions malignes [39, 91]. Dans une série de 39 cancers bronchopulmonaires avec identification de calcifications intratumorales [17], 85 % de ces lésions présentaient une taille supérieure à 3 cm, avec une majorité de lésions de topographie centrale (72 %) et de carcinomes non à petites cellules (80 %). Dans cette série, les calcifications présentaient une distribution périphérique dans 44 % des cas, centrale dans 31 % des cas et diffuse dans 26 % des cas, et ces calcifications étaient punctiformes dans près de 50 % des cas. Une calcification punctiforme peut également se voir dans les cancers bronchopulmonaires (voir fig. 6-1b) et est due à l’englobement par la tumeur d’une petite lésion granulomateuse calcifiée préexistante. À la différence du granulome calcifié, cette calcification est typiquement périphérique et n’intéresse qu’une faible part du nodule [9]. L’origine des calcifications dans les nodules pulmonaires malins n’est pas clairement expliquée et plusieurs hypothèses ont été émises : développement de calcifications dystrophiques dans des zones de nécrose, dépôt de calcium secondaire à des phénomènes de sécrétion propres à la tumeur, modification du flux sanguin local favorisant la précipitation locale de calcium [17]. La mise en évidence d’amas graisseux au sein du nodule est un argument diagnostique décisif pour identifier l’hamar-tochondrome (fig. 6-2). Ces amas graisseux sont définis par une densité allant de – 40 UH à – 120 UH. La recherche de graisse doit s’effectuer sur des coupes fines, au centre du nodule, afin d’éviter toute erreur de volume partiel avec l’air d’une partie excavée éventuelle dans le nodule dont la densité est inférieur à – 200 UH. Cependant, la graisse n’est présente dans les hamartochondromes que dans près de 50 % des cas [18, 34, 49, 65]. Le diagnostic différentiel est aussi à faire avec le rare lipome pulmonaire dont l’ensemble de la lésion correspond à une infiltration graisseuse. Cette densité graisseuse peut également se rencontrer dans les pneumopathies lipidiques, le tératome, certaines pneumopathies chroniques en voie d’organisation et les métastases de liposarcome. Comme nous l’avons vu, les nodules les plus petits sont le plus souvent bénins. Selon d’autres séries que celles précitées, les nodules non calcifiés bénins de moins de 10 mm représentent 64 % des cas [91], 71 % des cas [63] et 92 % des cas [21]. Cependant, la petite taille d’un nodule ne suffit pas à exclure une lésion cancéreuse puisque 15 % des nodules malins ont moins de 10 mm et environ 42 % moins de 2 cm [23, 54, 65, 77, 91]. Certains auteurs se sont intéressés à une évaluation quantitative incluant les diamètres maximal et minimal du nodule dans le plan axial et le diamètre maximal dans le plan longitudinal mesuré sur une reconstruction dans le plan frontal [71]. À partir de ces mesures (fig. 6-3), il est réalisé un rapport des deux diamètres dans le plan axial (plus grand diamètre sur plus petit diamètre : rapport bidimensionnel) et un rapport du plus grand diamètre axial sur la longueur maximale dans le plan frontal (rapport tridimensionnel). Un rapport tridimensionnel supérieur à 1,78 serait en faveur de la bénignité de la lésion avec une sensibilité de 38 %, une spécificité de 100 %, une valeur prédictive positive de 100 % et une valeur prédictive négative de 56 %. De toute façon, l’histoire naturelle d’une lésion maligne commence forcément par une petite lésion pour devenir grande par la suite. Fig. 6-3 (a) Coupe TDM en fenêtre parenchymateuse. Les bords et les contours du nodule peuvent être définis comme réguliers, lobulés, irréguliers et spiculés. Bien que la plupart des nodules à contours lisses et bien limités sont en faveur de lésions bénignes, près de 21 % des lésions malignes peuvent présenter ces mêmes caractéristiques [62]. L’aspect polygonal et concave des contours, associé au siège sous-pleural, seraient des signes rencontrés plus fréquemment dans les lésions bénignes [25, 71, 73]. En particulier, l’aspect polygonal des contours du nodule serait assez caractéristique d’une lésion bénigne avec une spécificité de 100 %, mais une sensibilité de seulement 20 à 28 %. L’analyse du siège du nodule par rapport aux structures anatomiques normales peut être également un argument en faveur de la bénignité [83]. Une formation nodulaire sous-pleurale peut faire évoquer une lésion cicatricielle, une plaque pleurale ou une petite lésion fibreuse postinfarctus. Si cette lésion présente un caractère triangulaire ou ovoïde adjacent à une scissure, il peut s’agir d’un ganglion intrapulmonaire. Lorsque le nodule est juxtavasculaire, il peut s’agir d’un petit ganglion intrapulmonaire, de bronchioles, de lésion de bronchiolite ou d’une bronchiolectasie. Les éléments en faveur de la malignité sont représentés par des contours lobulés, irréguliers ou spiculés (fig. 6-4). Un contour lobulé indique une croissance irrégulière avec présence d’îlots de cellules malignes en périphérie. Cet aspect est prédictif de malignité dans près de 80 % des cas, bien que non spécifique [13, 91]. Des contours irréguliers et spiculaires suggèrent une propagation radiaire de cellules malignes le long des septa interlobulaires, dans les lymphatiques, les petites voies aériennes ou les vaisseaux. Les spiculations demeurent le signe le plus spécifique en faveur de la malignité avec une valeur prédictive positive de 88 à 94 % [19]. La mise en évidence d’une opacité linéaire reliant tumeur et plèvre, avec parfois présence d’une ombilication pleurale, n’est pas synonyme d’extension tumorale, ce signe pouvant également se voir dans les tumeurs bénignes. La présence d’une plage tumorale homogène se rencontre aussi bien dans les lésions bénignes (55 %) que malignes (20 %) [93]. De même, l’existence d’une cavitation se voit aussi bien dans les lésions bénignes que malignes (fig. 6-5). Dans les nodules bénins, la cavitation apparaît avec des parois fines et régulières, alors que les nodules malins présentent typiquement des parois épaisses et irrégulières [93]. La plupart des nodules présentant une paroi épaisse supérieure à 16 mm sont malins alors que ceux présentant une paroi inférieure à 4 mm d’épaisseur sont bénins [82]. Ce signe, pris isolément, ne suffit cependant pas pour différencier lésions malignes et lésions bénignes. Fig. 6-5 Coupe TDM en fenêtre parenchymateuse. La TDM permet aisément de démontrer l’existence d’un bronchogramme aérien au sein du nodule. Ce signe est également décrit sous les termes de « signe de la bronche » ou « signe du bronchogramme aérien central ». La fréquence de ce bronchogramme aérien est variable selon les séries, allant de 27,5 [32] à 66,7% [10]. Dans la première série, la prévalence du bronchogramme aérien dans les cancers bronchopulmonaires est de 28,7 % contre 5,9 % pour les lésions bénignes, ce qui semble indiquer que ce signe prédomine dans les lésions malignes. Cela est retrouvé dans l’étude de Winer-Duram [81] où la présence d’un bronchogramme est retrouvée dans 30 % des lésions malignes et 6 % des tumeurs bénignes. Dans la littérature, le carcinome invasif in situ (par exemple le carcinome bronchiolo-alvéolaire) est la lésion maligne le plus fréquemment associée à ce signe [61], un halo en verre dépoli pouvant également être associé à ce type de tumeur [46]. Dans la série de Kui et al. [32], le signe du bronchogramme est rencontré dans 30,3 % des carcinomes épidermoïdes, 27,3 % des adénocarcinomes et 36,4 % des carcinomes invasifs in situ. Ce bronchogramme peut également être retrouvé dans les nodules lymphomateux [16]. L’aspect morphologique du bronchogramme est également un élément morphologique à étudier. L’apparence de la bronche à l’intérieur du nodule peut être normale tant au niveau de son aspect morphologique que de son trajet. La bronche peut également être modifiée dans son aspect avec une apparence tortueuse, ectasique ou interrompue, sachant que l’on peut avoir une association de ces différents aspects pour une même lésion. Ces modifications se rencontrent le plus souvent dans les lésions malignes, alors qu’un aspect normal de la bronche se voit aussi bien dans les lésions malignes que bénignes [32]. Ce signe de la bronche peut être également utile à reconnaître pour guider et juger de l’éventuelle efficacité d’une biopsie par voie transbronchique en appréciant les rapports de la bronche avec le nodule selon les types définis par Tsuboi et al. [76]. Ces auteurs classent les rapports bronche-tumeur en quatre types (fig. 6-6) : – type 1 : la bronche s’arrête au niveau de la tumeur (fig. 6-7) ; Fig. 6-7 Coupe TDM en fenêtre parenchymateuse. – type 2 : la bronche est visible à l’intérieur de la tumeur (fig. 6-8) ; Fig. 6-8 Coupe TDM en fenêtre parenchymateuse. – type 3 : la bronche est comprimée (fig. 6-9), voire rétrécie, par la tumeur mais sa muqueuse est respectée ; Fig. 6-9 Coupe TDM en fenêtre parenchymateuse. – type 4 : la partie proximale de la bronche est si rétrécie par un envahissement tumoral péribronchique et sous-muqueux ou par des adénopathies envahies que les instruments de biopsie endoscopique ne peuvent atteindre la tumeur. Ce n’est que dans les types 1 et 2 que les chances de succès d’une biopsie par voie endoscopique sont les plus grandes à condition de ne pas dépasser les bronches de 4e ordre [10]. L’étude de ce rehaussement de densité repose sur l’hypothèse d’une différence quantitative et qualitative de la vascularisation entre lésions bénignes et malignes, en particulier au niveau du lit de la microcirculation [42]. De ce fait, il existerait une différence de rehaussement de densité entre nodules malins et bénins, ce que confirmaient les premières études tomodensitométriques réalisées [51, 63, 88]. Le protocole d’exploration consiste en la réalisation de coupes avant et après injection de produit de contraste. Si les coupes réalisées avant injection de produit de contraste permettent d’affirmer le caractère bénin du nodule, il est inutile de réaliser l’exploration avec injection de produit de contraste. Le protocóle d’injection de produit de contraste est variable selon les auteurs. La technique utilisée dans une étude multicen-trique consiste en la réalisation de coupes sans injection de produit de contraste de 3 mm jointives sans injection avec un pitch de 1, suivie par l’acquisition de coupes de 3 mm avec un incrément de reconstruction de 2 mm et toujours un pitch de 1. Aujourd’hui, les coupes à réaliser sont millimétriques avec un chevauchement d’au moins 50%. L’injection utilise une quantité de produit de contraste de 420 mg/kg pour une concentration de 300 mg d’iode par millilitre et un débit de 2 mL/s [68]. Les différentes séries sont réalisées toutes les minutes de la fin de la première minute qui suit l’injection jusqu’à la fin de la 4e minute. Les mesures de densité sont réalisées sur les différentes séries sans et avec injection de produit de produit de contraste en prenant comme zone d’intérêt 70 % de la surface du nodule [92]. Le rehaussement de la densité du nodule est défini comme la différence entre la densité mesurée sur les séries réalisées après injection et la densité mesurée sur les coupes sans injection de produit de contraste. Un rehaussement de densité inférieure ou égale à 15 UH est considéré comme non significatif [67, 68]. Il faut cependant que les mesures portent sur toutes les séries avec injection de produit de contraste (fig. 6-10). Le rehaussement de densité supérieur ou égal 20 UH est pour, certains auteurs, significatif de lésion maligne avec une sensibilité de 95-99 %, une spécificité de 69-77 %, une valeur prédictive positive de 79-86 % et une valeur prédictive négative de 89-99 % [26, 67]. Dans une série de 42 nodules malins [92], le rehaussement était homogène dans 23 cas, hétérogène dans 13 cas et périphérique dans 6 cas. C’est dans le cas d’un rehaussement de densité périphérique que, dans cette série, se pose le plus de problèmes de diagnostic différentiel avec des nodules bénins [7] ou inflammatoires [8]. Fig. 6-10 (a) Coupe TDM sans injection de produit de contraste en fenêtre médiastinale. À ce rehaussement de densité, certains associent l’analyse du pic de rehaussement et du lavage [24]. Différentes études ont montré que près de 50 % des nodules opérés étaient des nodules bénins [37]. L’utilisation de cette technique d’appréciation du rehaussement de densité d’un nodule après injection de produit de contraste permettrait de réduire ce taux à 30 % [68]. Pour évaluer la vitesse de croissance d’un nodule, il faut bien sûr avoir une référence antérieure. Classiquement, la stabilité en taille d’un nodule sur une période de 2 ans constituait le critère retenu pour retenir le caractère bénin de cette lésion. Cette notion reposait sur les données de la radiographie thoracique. Or, il s’avère que la valeur prédictive positive de bénignité n’est que de 65 % pour un nodule stable depuis 2 ans [85]. De plus, il peut être difficile d’apprécier la croissance d’un nodule, en particulier s’il est de taille inférieure à 1 cm. Si un nodule de 5 mm double son volume (en quelques mois), cela signifie que son diamètre n’a augmenté que de 1,25 mm, car l’appréciation du volume est proportionnelle à la puissance trois du rayon. Cela peut être difficile à apprécier sur une radiographie thoracique, mais également sur une coupe tomodensitométrique [23]. Ainsi, de petits cancers peuvent doubler de volume et apparaître, à tort, radiologiquement stable. C’est la raison pour laquelle, pour éviter cet écueil, il a été proposé de prendre en compte le volume du nodule et non plus son diamètre [86]. Pour le nodule malin, la croissance s’exprime par son temps de doublement, ce qui correspond à une augmentation de son diamètre de 26 % environ [28, 56, 64, 81]. Cette croissance se fait sur un mode exponentiel et si l’on considère la première cellule cancéreuse mesurant 10 µm, il faut 30 temps de doublement pour atteindre la taille de 1 cm. Après seulement 10 temps de doublement supplémentaires, la tumeur atteint 10 cm et la plupart des patients meurent à ce stade. Cela suggère qu’une tumeur est radiologiquement indétectable durant 75 % de sa vie et, si l’on considère des temps de doublement pouvant aller de 30 à 300 jours, cela correspond à des périodes de 2,5 et 25 ans [73]. La plupart des études radiographiques et tomodensitométriques confirment que le temps de doublement des cancers bronchopulmonaires est compris entre 30 et 400 jours. Ainsi, des lésions ayant un temps de doublement inférieur à 20 jours évoquent une origine infectieuse (excepté certaines métastases de choriocarcinome ou d’ostéosarcome) et celles avec un temps de doublement supérieur à 400 jours évoquent une tumeur bénigne. Un nodule ayant doublé de volume à un an correspond à un temps de doublement inférieur à 400 jours et doit faire évoquer la malignité. Certains cancers peuvent cependant avoir un temps de doublement de plus de 700 jours et apparaître stables sur 2 ans [81]. La tomodensitométrie permet d’apprécier des modifications de diamètre allant jusqu’à 0,3 mm. L’utilisation d’algorithmes de segmentation permet d’apprécier des modifications de volume à partir de mesures 2D ou 3D [11] (fig. 6-11). Certains auteurs [87] ont proposé de réaliser un contrôle tomodensitométrique précoce à 30 jours et de réaliser une mesure comparative de surface après segmentation du nodule, ce qui permettrait de détecter une croissance pour la plupart des nodules mesurant près de 5 mm lors de leur découverte. Toutefois, l’appréciation d’une modification de volume à partir de mesures 2D suppose que tous les nodules soient des sphères, ce qui est loin d’être le cas pour les tumeurs malignes qui présentent souvent une croissance asymétrique, d’où le risque d’erreurs. Avec les mesures 3D, le risque d’erreurs de mesure est moindre car elles tiennent compte du développement dans les trois plans de l’espace. Fig. 6-11 (a) Coupe TDM en fenêtre parenchymateuse. En précisant un certain nombre d’items tels que la taille du nodule, ses contours, sa variation de taille, la présence ou non de calcifications, sa localisation, l’âge du patient et la notion de tabagisme, on peut tenter d’évaluer la probabilité statistique de malignité de ce nodule. Il s’agit de l’analyse bayé-sienne en définissant le rapport de vraisemblance pour un signe donné. Ce rapport de vraisemblance est défini par le nombre de nodules malins présentant un signe divisé par le nombre de nodules bénins ayant le même signe. Un rapport de vraisemblance de 1 indique un risque de malignité de 50 %. Un rapport de vraisemblance inférieur à 1 correspond à une lésion bénigne, alors qu’un tel rapport supérieur à 1 indique typiquement une lésion maligne. Cette analyse bayésienne a montré sa supériorité par rapport aux analyses réalisées par des radiologistes [19]. De la même manière que certains auteurs se sont intéressés au rehaussement de densité du nodule après injection de produit de contraste, d’autres ont étudié les possibilités de l’IRM avec injection de produit de contraste parama-gnétique avec utilisation de séquences dynamiques 3D, en appréciant le pourcentage de rehaussement de signal et la pente de ce rehaussement [75]. Dans une série de 58 patients, Ohno et al. [48] différencient les tumeurs malignes de tumeurs bénignes en utilisant un pourcentage de rehaussement supérieur à 0,15. Pour différencier les tumeurs malignes de lésions infectieuses, le niveau utilisé est de 0,80, les lésions infectieuses ayant un taux de rehaussement supérieur à ce niveau. En étudiant également la pente du rehaussement de signal dans le temps, celle-ci est plus importante dans les lésions infectieuses que dans les lésions tumorales. Par cette technique, cet auteur permet de différencier lésions malignes de lésions bénignes avec une sensibilité de 100 %, une spécificité de 75 %, une valeur prédictive positive de 88 % et une valeur prédictive négative de 100%. Pour Schaefer et al. [57], l’IRM présenterait une sensibilité de 93 % et une spécificité de 100 % pour différencier tumeurs malignes et tumeurs bénignes. Cronin et al. [8] estiment que l’IRM ne peut être utilisée comme examen standard du fait des artéfacts aux jonctions air/tissu et de sa faible résolution spatiale. L’utilisation d’une séquence de diffusion permettrait également de préciser la nature bénigne ou maligne d’un nodule [31, 43]. L’utilisation du 18-fluorodésoxyglucose est basée sur l’augmentation de la captation et de la consommation du glucose par les cellules malignes, permettant, en principe, de différencier tumeurs malignes et lésions bénignes [50]. L’hyperfixation du glucose permet d’évoquer le diagnostic de malignité avec une sensibilité de 93 à 98 %, une spécificité de 82 à 88 % et une valeur prédictive négative de près de 98 % [4, 8, 9, 14, 15, 20, 28, 40, 47]. C’est surtout cette dernière valeur qui paraît la plus intéressante car elle permet de surseoir à la biopsie ou à la chirurgie si l’examen par la tomographie par émissions de positons (TEP) est négatif. Différentes études ont été réalisées pour préciser quelle valeur de la SUV (standardised uptake value) il fallait retenir pour différencier les nodules bénins des nodules malins, sachant que certains facteurs peuvent l’altérer : morphologie du patient, niveau de la glycémie, délai de l’examen après l’injection, taille de la lésion [8, 47]. L’étude de Chen et al. [5] montre qu’une valeur de 2,5 est insuffisante pour différencier les nodules bénins des nodules malins, en particulier dans les pays où existent des épidémies infectieuses, et qu’il faut retenir une valeur de la SUV, pour les nodules malins, au moins supérieure à 2,5 [4]. Cappabianca et al. [4] ont comparé le PET-scan et le scanner avec étude dynamique de rehaussement de densité des nodules. Dans cette étude, le scanner seul présente une sensibilité de 98 %, une spécificité de 58 % et une précision diagnostique de 77 % pour différencier nodules bénins et malins. En intégrant aux données du scanner les données du PET-scan, la sensibilité est de 96 %, la spécificité de 88 % et la précision diagnostique de 93 % (fig. 6-12). Fig. 6-12 PET-scan avec vues axiales et frontales dans le cadre du bilan d’un nodule. Il existe cependant deux possibilités de faux négatifs. La première est représentée par les lésions de petite taille du fait de la résolution insuffisante de la technique, représentée aujourd’hui par les lésions inférieures à 10 mm [4, 36], sachant que les progrès technologiques amélioreront à l’avenir cette résolution spatiale. La seconde possibilité de faux négatifs est représentée par certaines lésions tumorales malignes comme les tumeurs carcinoïdes, les carcinomes invasifs in situ ou certaines tumeurs très différenciées avec temps de doublement très long [43]. Les possibilités de faux positifs sont représentées par des lésions infectieuses ou inflammatoires comme la tuberculose active, l’histoplasmose, des nodules rhumatoïdes ou sarcoïdosiques. Ce type de biopsie doit respecter les contre-indications élémentaires : sujets dyspnéiques non coopérants, troubles de l’hémostase, insuffisance respiratoire sévère, existence d’un emphysème important, existence d’une hypertension artérielle pulmonaire ou d’une pneumonectomie controlatérale, suspicion de kyste hydatique ou de malformation vasculaire. Dans tous les cas, le risque doit être pesé par rapport au bénéfice attendu. La salle de ponction doit être équipée du matériel nécessaire à l’exsufflation immédiate d’un pneumothorax et le personnel entraîné à cette éventualité. Au besoin, la ponction pourra être menée à terme sous exsufflation si un pneumothorax significatif survenait. L’utilisation de la TDM pour guider une biopsie par voie transpariétale a de nombreux avantages. Elle permet de repérer la topographie exacte de la lésion et surtout d’apprécier ses rapports avec les structures vasculaires, d’éventuelles bulles d’emphysème et les scisssures afin d’éviter au mieux les trajets trans-cissuraux. Elle permet d’apprécier le caractère homogène ou non du nodule et la présence d’une éventuelle nécrose centrale. Elle autorise la réalisation de ponctions de lésions de topographie centrale. La possibilité de disposer du fluoroscanner facilite la réalisation des biopsies de petites lésions infracenti-métriques ou de situation défavorable (angles costophréniques par exemple) et de réaliser ce geste plus rapidement chez des patients peu coopératifs [12, 33]. Certains auteurs ont développé une technique avec gating respiratoire permettant au patient de bloquer sa respiration à un temps respiratoire toujours identique durant la réalisation du geste de ponction [72]. L’utilisation d’aiguilles fines de 20-22 G est surtout utilisée pour le prélèvement à visée cytologique, notamment dans les nodules de petite taille mais aussi chez les candidats à la chirurgie. Les résultats à visée cytologique présentent une sensibilité de 86 % et une spécificité de 98,8 %. Cette sensibilité chute à 50 % pour des lésions présentant un diamètre entre 5 et 7 mm et à seulement 12 % en cas de lymphome [81]. La plupart des équipes utilisent aujourd’hui soit des aiguilles de type Surecut ou Tru-Cut, soit des techniques coaxiales avec systèmes d’aiguille automatique permettant l’utilisation d’un calibre 18 ou 20 G le plus souvent. Les résultats obtenus permettent une précision diagnostique allant de 62 à 93 % des cas en fonction de la taille de la lésion biopsiée. Il est utile de combiner l’étude cytologique (étalement sur lame) et l’étude histologique (microcarotte). Pour cela, une collaboration personnalisée avec le cytopathologiste est nécessaire et nous devons tenir compte de ses demandes et recommandations [12]. L’idéal est de pouvoir réaliser des lectures extemporanées ou semi-extemporanées. Dans une large étude portant sur près de 12 000 biopsies transpariétales [89] dans plus de 400 institutions, la sensibilité est de 89 %, la spécificité de 95 %, la valeur prédictive positive de 99 % et la valeur prédictive négative de 70 %. Les causes les plus fréquentes d’échec concernent une erreur de prélèvement ou un mauvais placement de l’aiguille. Les complications de ces ponctions-biopsies concernent en premier lieu la survenue d’un pneumothorax dont la fréquence est estimée entre 9 et 54 % avec les systèmes automatiques [9, 30]. Le pourcentage de ces patients nécessitant un drainage varie selon les séries de 1,6 à 17 % [30]. Les facteurs favorisants l’apparition de ce pneumothorax sont représentés par la petite taille de la lésion à ponctionner, la profondeur de la lésion, un petit angle entre l’aiguille et la surface pleurale, les repositionnements multiples de l’aiguille et le nombre de franchissements de la plèvre. La survenue d’hémoptysies est décrite dans 5 à 10 % des cas [30, 58]. Elle se voit surtout au décours des ponctions réalisées avec les aiguilles de type Tru-Cut. Le plus souvent, ces phénomènes hémorragiques ne se traduisent que par la reconnaissance sur les coupes réalisées après la ponction d’une condensation parenchymateuse en verre dépoli au pourtour du trajet de ponction. D’exceptionnelles greffes tumorales ont été décrites sur le trajet de la biopsie dont la fréquence est estimée à 0,012 % [1]. Le taux de mortalité des ponctions percutanées est estimé à 0,02 % ; elle est essentiellement secondaire à des embolies gazeuses ou à des hémoptysies massives [30]. Ces techniques ne sont utilisées que dans le cas où la résection d’un nodule parenchymateux périphérique sous-pleural est indiquée par une voie la moins invasive possible, représentée par la thoracoscopie ou la chirurgie thoracoscopique vidéo-assistée [11]. Le but de l’imagerie est de faciliter le repérage topographique peropératoire de la lésion. Toutefois, un nodule de 1 à 2 cm, situé à mois de 2 cm de la plèvre, ne nécessite pas de repérage pour la majorité des équipes chirurgicales entraînées. Ce repérage peut se faire par deux techniques : au bleu de méthylène ou par guide métallique. Ce repérage est également réalisé en préopératoire immédiat. Le matériel utilisé est représenté par des aiguilles de type Kopans, Hauwkins II ou Miller. La ponction doit être réalisée le plus perpendiculairement possible à la paroi et le mandrin contenant l’aiguille doit traverser la lésion à repérer. De cette manière, le repère métallique de type harpon est libéré en aval de la lésion, évitant ainsi le retrait possible de l’aiguille dans la cavité pleurale (fig. 6-13). Cette position n’est pas toujours possible à cause de la petite taille du nodule, mais le fait de placer le harpon au voisinage du nodule suffit au chirurgien pour réaliser son exérèse. Il faut savoir qu’avec les aiguilles de type Kopans et Hauwkins II, le repositionnement de l’aiguille n’est plus possible du fait de leur forme en harpon. Fig. 6-13 (a) Coupe TDM en fenêtre élargie. Le risque de déplacement extrapulmonaire du repère métallique dans la cavité pleurale peut se produire dans 6 à 20 % des cas selon les séries [44]. Ce déplacement survient dans trois circonstances : lors du transfert du patient du scanner au bloc opératoire, durant la déflation du poumon en peropératoire et lors de la traction du chirurgien sur le harpon au moment de réaliser la résection du nodule. Pour éviter le déplacement du harpon après sa mise en place, on peut couper celui-ci au niveau de la peau et le laisser libre, évitant ainsi sa traction du fait des mouvements ou de la mobilisation du patient. La multiplication des actes d’imagerie thoracique et le développement actuel des études pour le dépistage du cancer bronchopulmonaire amènent à découvrir un grand nombre de nodules pulmonaires isolés chez des patients asymptomatiques. Nous l’avons vu, certains aspects sont caractéristiques de lésions bénignes, d’autres évocateurs de lésions malignes. Cependant, la majorité de ces nodules restent dans un cadre indéterminé [35, 38]. Dans une série de 254 patients [11] ayant bénéficié d’une exérèse d’un nodule isolé par voie de chirurgie thoracoscopique vidéo-assistée, 55 % des nodules étaient malins et 45 % bénins. Chez les patients présentant un cancer connu, 59 % étaient des nodules malins contre 44 % chez les patients sans cancer connu. En fonction de la taille du nodule, et sans cancer connu, près de 70 % des nodules inférieurs à 10 mm sont bénins. Lorsqu’il existe un cancer primitif, 58 % des nodules inférieurs à 5 mm sont bénins et 69 % des nodules compris entre 5 et 10 mm sont malins. Cela explique la difficulté de la conduite à tenir devant la découverte d’un nodule pulmonaire isolé sans avoir recours d’emblée à des techniques invasives. Le problème concerne d’abord les nodules de petite taille, inférieure à 10 mm. Certains auteurs [86] estiment qu’il est possible d’apprécier l’augmentation de taille de tels nodules en réalisant un second scanner à 30 jours d’intervalle. Ils se fondent sur le fait que la majorité des tumeurs malignes présentent un temps de doublement compris entre 30 et 180 jours et que, dans un délai de 30 jours, il est possible d’apprécier une modification de taille. Dans le cas où la taille du nodule se modifie, le patient bénéficie d’une exérèse de ce nodule. Cette technique présente cependant des limites avec les nodules dont la taille est inférieure à 5 mm et pour des tumeurs dont le temps de doublement est supérieur à 150 jours. De plus, on tient compte de mesures bidimensionnelles et non du volume tumoral qui représente, comme nous l’avons vu, une meilleure appréciation de la modification de taille d’un nodule. D’autres auteurs [69], dans le cadre du dépistage du cancer bronchopulmonaire, proposent également une surveillance tomodensitométrique avec des délais fonction de la taille du nodule : contrôle à 6 mois si le nodule a une taille inférieure à 4 mm, à 3 mois si le nodule est compris entre 4 et 8 mm. Ce rythme de surveillance tient au fait qu’un nodule malin a 50 % de risque d’augmenter de taille au cours des 3 premiers mois, 75 % dans les 6 mois et 90 % au bout de 9 mois [41]. Si la taille du nodule est comprise entre 8 et 20 mm, une étude densitométrique sans et avec injection de produit de contraste peut être réalisée ou, préférentiellement, une exploration par TEP-TDM. Enfin, pour des nodules supérieurs à 20 mm, c’est la ponction-biopsie qui peut être proposée. 1. Ayard D, Golla B, Lee JY, Nath H. Needle-track metastasis after transthoracic needle biopsy. J Thorac Imaging. 1998;13:2–6. 2. Bateson EM, Abbot EK. Mixed tumors of the lung or hamarto-chondromas. A review of the radiological appearances of cases published in the literature and a report of fifteen new cases. Clin Radiol. 1960;11:232–267. 3. Cahan WG, Castro EB, Hadju SI, et al. The significance of a solitary lung shadow in patients with colon carcinoma. Cancer. 1974;33:414–421. 4. Cappabianca S, Porto A, Petrillo M, et al. 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AFFIRMER LE SIÈGE PULMONAIRE DU NODULE
AFFIRMER LE CARACTÈRE UNIQUE DU NODULE
CARACTÉRISATION DU NODULE PULMONAIRE SOLITAIRE
Évaluation radiographique
Évaluation tomodensitométrique
Technique d’exploration
Recherche de calcifications
Nodule de l’angle cardiophrénique antérieur gauche paraissant de densité homogène.
(b) Coupe TDM de 1 mm sans injection de produit de contraste.
Présence d’une microcalcification au sein de la tumeur (cercle).
Recherche de graisse
Caractéristiques morphologiques du nodule
Taille
Nodule lobaire supérieur gauche s’appuyant sur la grande scissure. La coupe axiale permet d’apprécier les plus grand (A) et plus petit diamètre (B) de la lésion.
A/B représente le rapport bidimensionnel du nodule.
(b) Reconstruction coronale en fenêtre parenchymateuse.
Cette reconstruction permet d’apprécier la dimension maximale dans le plan longitudinal (C). Le rapport A/C représente le rapport tridimensionnel.
Bords et contours
Plage tumorale
Nodule antérobasal droit avec petite cavitation centrale.
La bronche sous-segmentaire postérieure de B3 s’arrête au niveau de la tumeur.
Visibilité d’un bronchogramme aérien à l’intérieur du nodule
La bronche est au contact du nodule avec une discrète déformation de sa lumière.
Rehaussement de densité après injection de produit de contraste
La densité de la formation nodulaire de l’angle cardiophrénique gauche présente une densité moyenne de 26 UH.
(b) Coupe TDM avec injection de produit de contraste en fenêtre médiastinale.
La coupe TDM réalisée 2 minutes après l’injection montre une densité moyenne mesurée à 85 UH, soit 59 UH de plus que la densité sans injection. L’examen anatomopathologique de la pièce d’exérèse montre qu’il s’agit d’un adénocareinome.
Appréciation de la vitesse de croissance
Nodule centimétrique antérobasal gauche paraissant de contours réguliers.
(b,c) Reconstructions 3D.
Après segmentation, reconstruction 3D et élimination des vaisseaux, le nodule apparaît en fait avec des contours lobulés. La reconstruction permet également d’apprécier le volume tumoral.
Évaluation statistique
IRM et nodule pulmonaire
Tomographie par émissions de positons couplée à la tomodensitométrie
La formation nodulaire du segment antérieur du culmen avec hyperfixation à la TEP-scan correspond à l’anatomie pathologique à un adénocareinome primitif.
PLACE DE LA PONCTION-BIOPSIE ET DU REPÉRAGE PRÉOPÉRATOIRE
Contre-indications
Techniques
Complications
Techniques de repérage avant thoracoscopie
Repérage par un guide métallique
Repérage avant thoracoscopie : l’extrémité distale du mandrin de l’aguille se projette au-delà du bord inférieur du nodule.
(b) Coupe TDM en fenêtre élargie.
Repérage avant thoracoscopie : le harpon est mis en place à travers le mandrin et visualisé au-delà du nodule après retrait de celui-ci (flèche).
CONDUITE À TENIR DEVANT UN NODULE PULMONAIRE SOLITAIRE
BIBLIOGRAPHIE
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6: PATHOLOGIE TUMORALE DU PARENCHYME PULMONAIRE
