Chapitre 6 Item 340 – Troubles de la marche et de l’équilibre
Objectifs pédagogiques
CEN
Connaissances requises
Connaître les caractéristiques cliniques des principaux troubles de la marche d’origine neurologique : déficitaire (en steppant, spastique, myopathique), ataxique (cérébelleuse, vestibulaire, proprioceptive), à petits pas.
Connaître les troubles de la marche d’origine non neurologique (marche douloureuse, phobique, etc.).
I Pour comprendre
• Les troubles de la marche et de l’équilibre sont une plainte fréquente en neurologie. Cette plainte peut même exister en dehors de toute maladie identifiable, en particulier dans le cadre du vieillissement physiologique (marche à petits pas, chutes), à l’origine d’un véritable problème de santé publique.
• L’examen clinique est capital pour bien typer ces troubles et ainsi conduire une démarche diagnostique.
• La classification des troubles de la marche est complexe ; nous proposerons une classification simplifiée, adaptée à la pratique clinique.
II Rappels
B Cycle locomoteur
Le cycle de marche est constitué de deux phases (fig. 6.1) :
• une phase d’appui comprenant une période de double appui antérieur de réception, suivie d’un temps d’appui unilatéral, pied à plat ;
• une phase oscillante, elle-même débutant par un double appui postérieur d’élan suivi de la phase oscillante proprement dite.
C Centres locomoteurs
• Il existe un générateur central au sein de la moelle spinale.
• À un niveau supérieur, la locomotion est déclenchée chez tous les vertébrés, des plus primitifs aux plus évolués, par une commande descendante provenant des « régions locomotrices » localisées au niveau du tronc cérébral.
• Les noyaux gris centraux interviennent au premier chef dans le contrôle de la locomotion (initiation, programmation), la quasi-constance des troubles de la marche dans les syndromes parkinsoniens en étant un argument majeur.
• Les afférences sensorielles intervenant dans le contrôle de la marche sont plurimodales : somatiques (proprioceptive, cutanées), céphaliques (vestibulaires, visuelles, auditives). Elles exercent une action modulatrice sur l’activité spinale afin d’adapter au mieux la locomotion aux conditions rencontrées.
• Au niveau supérieur cortical, les circuits cortico-sous-corticaux entre le striatum, le pallidum, le thalamus, le cortex moteur, le cortex prémoteur, dont l’aire motrice supplémentaire, et le cortex pariétal apportent une contribution essentielle à la programmation des diverses séquences de la marche, en particulier l’initiation, l’exécution et la coordination visuomotrice.
III Examen clinique
A Interrogatoire
• Il s’agit d’un temps essentiel.
• La date de début des troubles, leur mode d’installation, le type de la plainte principale : douleur et sa relation avec l’effort, faiblesse, instabilité (à bien différencier d’un vertige), petits pas, raideur, manifestations associées neurologiques et non neurologiques (psychologiques en particulier), sont à faire préciser. Le regard d’un tiers est parfois nécessaire, certains troubles étant mieux perçus par l’entourage que par le patient (ralentissement, perte du ballant d’un bras).
• La sévérité du trouble doit être évaluée dans la vie quotidienne : chutes ou « presque chutes », leurs conséquences en termes de morbidité (traumatismes, fractures, hospitalisations) ou en termes d’autonomie (sorties non accompagnées du domicile avec ou sans prise de transports en commun, sorties accompagnées, absence de sorties du domicile).
• Il faut évaluer la capacité des sujets à monter (force) ou descendre un escalier (équilibre), leur autonomie pour les activités (ménage, cuisine) et les gestes de la vie quotidienne (habillage et toilette en particulier), l’utilisation d’une canne, d’un fauteuil roulant ou d’un déambulateur.
• La liste complète des médicaments pris par le patient doit être également connue (premier facteur de risque de chutes du sujet âgé).
B Examen
2 Posture dans sa composante d’orientation
Un trouble de la position du tronc et/ou de l’axe cervico-céphalique doit être recherché :
3 Marche
• Plusieurs temps doivent être examinés : l’initiation, la marche stabilisée et le demi-tour. La longueur du pas, sa largeur, la vitesse de marche doivent être évaluées de façon subjective ou quantifiées au cours d’une épreuve standardisée (durée et nombre de pas lors d’un lever de chaise suivie d’une marche sur 7 mètres par exemple).
• L’absence de ballant d’un membre supérieur doit être recherchée.
• Le demi-tour ou le passage d’une porte ou d’un obstacle permettent de mettre en évidence un freezing (piétinement sur place).
• On évalue le rôle d’indices visuels en demandant aux patients de prendre des repères au sol ou le rôle des facteurs attentionnels au moyen d’une double tâche (calcul mental).
• Dans certains cas où l’ataxie est peu importante, l’équilibre statique mesuré à l’épreuve de Romberg peut être normal alors que l’équilibre dynamique, plus sensible, évalué lors d’une marche funambulesque est très perturbé.
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