Chapitre 6 Hystérectomie vaginale « sans fils »

Depuis le constat avéré d’une réduction de la douleur postopératoire par l’utilisation de la cœlioscopie¹, il était urgent de trouver des solutions pour rendre l’hystérectomie vaginale aussi indolore que l’hystérectomie cœlioscopique. La solution est simple : utiliser la même technique d’hémostase par coagulation bipolaire. On arrive ainsi à un concept d’hystérectomie vaginale sans fil (seule la fermeture vaginale reste un terrain de chirurgie traditionnelle avec fils et surjets).

Finalement, l’hystérectomie vaginale devient une « hystérectomie cœlioscopique par voie basse ». Les mêmes instruments d’hémostase peuvent être utilisés : la pince bipolaire cœlioscopique est la moins coûteuse. D’autres techniques sophistiquées de coagulation bipolaire asservie (LigaSure®, BiClamp®, Thermofusion®) peuvent être légitimement employées et leur usage sera décrit à la fin de ce chapitre. On se méfiera cependant des instruments trop larges, qui imposent de prendre en masse une grande épaisseur de tissu : l’uretère n’est jamais loin et n’aime pas la chaleur diffusée par ces instruments. Le scalpel harmonique (UltraCision®) peut également être utilisé, avec l’avantage d’une section simultanée et d’une largeur adaptée et l’inconvénient de ne pas tolérer les tractions, qui sont la clé de l’établissement de la vision en chirurgie vaginale et qui conduisent le tissu à se déchirer avant que l’hémostase soit acquise.

Hystérectomie par coagulation bipolaire

C’est donc l’hystérectomie par coagulation bipolaire par voie basse qui sera illustrée. Elle commence par des temps décrits dans le Chapitre 5, « Hytérectomie vaginale “classique” » :

• préhension du col par des pinces de Pozzi ou Museux ;

• infiltration péricervicale à la Xylocaïne® adrénalinée ;

• incision péricervicale au bistouri froid ou électrique, jusqu’à obtenir un écartement spontané des berges de 1 cm à la faveur de la traction sur le col par les pinces ;

• nouvelle préhension du col incluant les berges cervicales de l’incision ;

• ouverture du cul-de-sac de Douglas ;

• ouverture du septum vésicovaginal puis vésico-utérin.

L’ouverture large du septum vésico-utérin est la deuxième condition de la vision des pédicules et de leur hémostase sous vision directe (et non aveugle comme pratiquée avec une technique de clampage mal maîtrisée). Il est conseillé de la boucle de l’artère utérine, mise en évidence par une extension à droite et à gauche de la séparation utérovésicale, et par un geste du doigt en crochet placé dans le cul-de-sac de Douglas et repoussant la face postérieure du ligament large. C’est après ce temps que l’utérus, fortement tracté vers le champ opératoire par les pinces cervicales, apparaît comme fixé par seulement deux (une à droite, une à gauche) structures fibreuses à direction postérolatérale (dorsolatérale) (fig. 6.1). L’hystérectomie sans fils peut commencer.

Fig. 6.1 Après incision vaginale, on a ouvert le septum vésico-utérin où on a mis en place d’une valve de Breisky, ouvert (largement, en complétant par l’incision du feuillet dorsal du ligament large) le cul-de-sac de Douglas où ou a mis en place d’une valve de Mangiagalli. Les attaches dorsolatérales résiduelles de l’utérus, qui sont à traiter pour conclure l’hystérectomie, sont bien visibles du côté droit de la patiente grâce au jeu des valves et de la traction sur le col.

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