Rappels anatomiques

Les fosses nasales ont une topographie paramédiane dans le massif facial. Aussi, les apports vasculaires proviennent-ils des côtés droit et gauche. Ceci impose donc, lors de toute exploration d’épistaxis, l’examen bilatéral des axes carotidiens, même si l’épistaxis est unilatérale.

Le principal apport vasculaire des fosses nasales provient de l’artère sphénopalatine, branche de terminaison de l’artère maxillaire interne, ellemême branche de terminaison de l’artère carotide externe (fig. 6-1). L’artère sphénopalatine se divise en artères nasales postérolatérales (vascularisation des cornets, et d’une partie des sinus maxillaires, du sinus sphénoïdal et des cellules ethmoïdales) et postéromédiale (vascularisation du septum nasal). Le second contingent artériel des fosses nasales provient de l’artère ophtalmique. Celle-ci donne naissance aux artères ethmoïdales antérieure et postérieure qui assurent la vascularisation de la partie haute de la cloison nasale. Enfin, un contingent plus modeste provient de l’artère faciale via les artères alaires, et l’artère septale antérieure, branche de l’artère labiale supérieure [7]. Rarement, en cas de lésion vasculaire, ou suite à une ligature artérielle proximale, l’artère méningée accessoire ou l’artère pharyngienne ascendante peuvent participer à la vascularisation des fosses nasales.

Fig. 6-1 Représentation schématique de la vascularisation des fosses nasales.

1. Artère ophtalmique ; 2. Artère ethmoïdale postérieure ; 3. Artère ethmoïdale antérieure ; 4. Artère maxillaire interne ; 5. Artère sphénopalatine ; 6. Branche postéromédiale de l’artère sphénopalatine ; 7. Branches postérolatérales de l’artère sphénopalatine destinées à la muqueuse des cornets ; 8. Artère faciale ; 9. Artères alaires ; 10. Artère labiale supérieure ; 11. Artère septale antérieure.

Bilan angiographique

L’angiographie numérisée soustraite, couplée à une embolisation, sera proposée devant une épistaxis non contrôlée par le méchage et en dehors de contexte précis connu. Cette embolisation ne sera réalisée qu’après un bilan TDM (traumatisme) ou IRM (tumeur), sauf en cas d’épistaxis cataclysmique menaçant le pronostic vital. Le bilan angiographique comprend l’exploration bilatérale des artères carotides externes (ACE) et internes (ACI), puis l’exploration par cathétérisme hypersélectif des artères maxillaires internes et des artères faciales [8]. Ce bilan recherchera une naissance de l’artère ophtalmique directement de l’artère méningée moyenne (3–4 % des cas [9, 10]), cet élément contre-indiquant une embolisation sélective de l’artère maxillaire interne.

On précise que l’angiographie, et le traitement endovasculaire qui en découle, sont réalisés avec les mèches nasales en place, celles-ci n’étant retirées qu’après l’embolisation. L’embolisation se pratique préférentiellement sous anesthésie générale. La voie d’abord est généralement l’artère fémorale commune. Le bilan angiographique et l’embolisation seront réalisés au moyen d’une sonde 5 F ou 6 F. Pour le microcathétérisme des branches de l’ACE, on a recours à des microcathéters de taille moyenne (1,8 à 2,7 F).

Épistaxis d’origine indéterminée (idiopathique)

Les épistaxis sans contexte pathologique connu et pour lesquelles aucune cause n’est retrouvée sur le bilan d’imagerie (TDM/IRM et/ou angiographie) sont les plus fréquentes [11]. Lorsqu’elles sont réfractaires au méchage antérieur et/ou postérieur, elles bénéficient d’un bilan angiographique complet (artères carotides externes droite et gauche ; artères maxillaires internes et artères faciales) uniquement si un traitement endovasculaire est envisagé.

Ces épistaxis idiopathiques peuvent survenir chez les patients hypertendus, sous anticoagulants, les gros fumeurs ou les patients alcooliques chroniques. Mais, le plus souvent, elles surviennent chez les patients sains.

Les épistaxis idiopathiques cèdent le plus souvent sous traitement conventionnel (méchage, cautérisation…). Néanmoins, dans de rares cas, lorsque ces thérapeutiques s’avèrent inefficaces, ces épistaxis, dites intarissables, peuvent nécessiter un traitement par voie endovasculaire. Le bilan angiographique est dans ce cas de figure normal. On réalisera une embolisation hypersélective et bilatérale de la distalité des artères maxillaires internes et faciales.

L’efficacité de cette technique endovasculaire est très bonne, avec une disparition de l’épistaxis dans plus de 80 % des cas [4, 12]. Les principales complications décrites suite à un traitement endovasculaire d’épistaxis sont : des douleurs, une paralysie faciale, un accident ischémique cérébral ou une nécrose cutanée [13]. Ces complications sont rares ; elles surviennent dans moins de 5 % des cas [14].