Affections aortiquesL’imagerie de l’aorte peut faire appel à de nombreuses techniques (figure 6.1). L’angiographie conventionnelle a longtemps été considérée comme la méthode de référence (gold standard), mais son caractère invasif, l’utilisation de radiations ionisantes et d’agents de contraste néphrotoxiques expliquent qu’elle n’est plus utilisée à titre diagnostique. Les modalités d’imagerie non invasive incluent l’échographie transœsophagienne, le scanner et l’IRM cardiovasculaire (figure 6.2). L’échographie transœsophagienne présente l’avantage du caractère portable de l’échographie, mais c’est un examen relativement invasif. Il n’est pas possible d’analyser précisément l’ensemble de l’aorte avec notamment l’existence de zones aveugles au niveau de la crosse.

Le scanner est largement disponible. Il s’agit d’une méthode d’imagerie rapide, mais qui implique l’utilisation de radiations ionisantes et d’agents de contraste néphrotoxiques. L’IRM cardiovasculaire n’a pas ces limites et permet une imagerie multiplanaire de l’aorte, avec un large champ de vue et la possibilité d’évaluer dans le même temps la fonction cardiaque.

En revanche, elle est moins facilement disponible et l’évaluation de patients en situation de réanimation peut être difficile.

Le compte rendu des IRM cardiovasculaires réalisées pour affection aortique doit inclure :

Anévrisme de l’aorte thoraciqueUn anévrisme de l’aorte constitue une dilatation localisée de l’aorte. En fonction de la forme de cette dilatation, on décrit des anévrismes fusiformes, caractérisés par une dilatation symétrique et circonférentielle de l’aorte, et des anévrismes sacciformes, pour lesquels la dilatation ne concerne qu’une des faces de l’aorte. Les anévrismes de l’aorte peuvent également être distingués en vrai anévrisme et pseudoanévrisme. Les vrais anévrismes sont caractérisés par une dilatation qui intéresse l’ensemble des constituants de la paroi aortique et par l’existence d’un collet large. Au contraire, en cas de pseudoanévrisme, la perforation de l’intima et de la média est contenue uniquement par la couche adventitielle et par le tissu périaortique, et le collet de ce pseudoanévrisme est généralement étroit.

Les anévrismes de l’aorte sont généralement d’origine athéromateuse et intéressent le plus fréquemment l’aorte descendante (figure 6.3). Les autres causes d’anévrisme sont les traumatismes, les affections du tissu conjonctif comme les syndromes de Marfan et les syndromes d’Ehlers-Danlos, les anomalies congénitales et les infections comme la syphilis. Les anévrismes post-sténotiques sont généralement la conséquence d’une dilatation anévrismale en aval d’un rétrécissement aortique ou d’une coarctation aortique. L’IRM cardiovasculaire permet la détection des anévrismes de l’aorte et leur évaluation précise comme suit :

Les images obtenues en écho de spin dans le plan tranversal et dans le grand axe de l’aorte sont utilisées pour mesurer les diamètres de l’aorte et les relations de l’anévrisme aux efférences artérielles principales. Les plans frontal et sagittal oblique permettent d’analyser facilement la crosse aortique et les segments tortueux de l’aorte. Des zones de flux sanguin ralenti ou turbulent peuvent être à l’origine d’images aptes à simuler des thrombus muraux sur les images en écho de spin. Les images en mode ciné-IRM et en cartographie des vitesses permettent de différencier les zones de flux lent des thrombus anévrismaux.

Lorsqu’on visualise une thrombose anévrismale thrombose anévrismale, elle doit être mesurée en épaisseur et évaluée en hauteur. L’IRM cardiovasculaire permet d’évaluer la composition de la thrombose anévrismale caractérisée par les modifications de signal en rapport avec les propriétés paramagnétiques de la déoxyhémoglobine et de la méthémoglobine. La méthémoglobine, un des produits de dégradation de l’hémoglobine, diminue le T1 et augmente le T2 ; elle est donc à l’origine d’un hypersignal sur les séquences pondérées en T1 et sur les séquences pondérées en T2. Les thrombus à l’origine d’un hyposignal en T1 et en T2 correspondent à des thrombus complètement organisés. Certains de ces thrombus organisés peuvent avoir un secteur interne hyperintense en T1 qui correspond à de nouveaux phénomènes de thrombose à la superficie du thrombus organisé. Les thrombus caractérisés par un hypersignal en T1 et en T2 correspondent à des thrombus non organisés, principalement composés de thrombus relativement frais. Enfin, certains thrombus sont partiellement organisés, avec des zones hyperintenses et des zones hypo-intenses (figure 6.5). Les anévrismes aortiques inflammatoires sont caractérisés par une zone fibro-inflammatoire périaortique rehaussée après l’injection de gadolinium. Ces remaniements périanévrismaux sont mieux visualisés sur des séquences pondérées en T1 avec suppression de la graisse. L’angiographie par résonance magnétique (ARM) permet d’analyser le flux aortique et la perméabilité des principales efférences artérielles.

Les images sont acquises dans le grand axe de l’aorte et peuvent être reconstruites dans le plan transversal. Différentes techniques de reconstruction, telles que les techniques MIP (maximum intensity projection) et VRT (volume rendering technique), peuvent être utilisées pour obtenir des représentations anatomiques de qualité (figure 6.6). L’IRM cardiovasculaire est également utilisée pour la surveillance de l’évolution des anévrismes de l’aorte, en réalisant la mesure des dimensions des anévrismes de l’aorte sur ces examens successifs.