58: Cataracte

Item 58 Cataracte



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Objectifs



• Diagnostiquer la cataracte et ses conséquences.

• Argumenter les principes de traitement et de prévention.


Liens transversaux



ITEM 20 Préventions des risques fœtaux : infection, médicaments, toxiques, irradiation.

ITEM 33 Suivi d’un nourrisson, d’un enfant et d’un adolescent normal. Dépistage des anomalies orthopédiques, des troubles visuels et auditifs. Examens de santé obligatoires. Médecine scolaire. Mortalité et morbidité infantiles.

ITEM 54 Vieillissement normal : aspects biologiques, fonctionnels et relationnels. Données épidémiologiques et sociologiques. Prévention du vieillissement pathologique.

ITEM 60 Déficit neurosensoriel chez le sujet âgé.

ITEM 233 Diabète sucré de type 1 et 2 de l’enfant et de l’adulte. Complications.

ITEM 293 Altération de la fonction visuelle.

ITEM 304 Diplopie.

ITEM 333 Strabisme de l’enfant.


Consensusimage



• Évaluation du traitement chirurgical de la cataracte de l’adulte. ANAES, février 2000. www.has-sante.fr/portail/display.jsp?id=c_267170


Pour comprendre…



image L’opération de la cataracte est l’intervention la plus souvent pratiquée, avec plus de 450 000 actes par an en France.

image La cataracte est une pathologie très fréquente et en constante augmentation du fait du vieillissement de la population.

image Les principaux signes cliniques sont la baisse d’acuité visuelle progressive, la sensation de brouillard, l’éblouissement aux gros éclairages, la diplopie monoculaire, la myopisation d’indice.

image Les étiologies de l’opacification du cristallin sont nombreuses (sénile, diabète traumatique, uvéitique, métabolique, congénitale, métabolique, iatrogène).

image Le traitement de la cataracte est uniquement chirurgical.

image La phakoémulsification avec pose d’un implant de chambre postérieure est la technique de référence.

image L’endophtalmie postopératoire est la complication opératoire la plus redoutable, hormis l’exceptionnelle hémorragie expulsive peropératoire.


I Physiopathologie



image La transparence du cristallin dépend de son degré d’hydratation et des fonctions physicochimiques des protéines et des cellules qui le composent.

image L’opacification est la conséquence :
– de la diminution ou de l’accumulation d’eau à l’intérieur des fibres cristalliniennes ou entre celles-ci ;

– d’une diminution du métabolisme cristallinien responsable d’une altération des protéines, qui perdent leur solubilité, précipitent et s’opacifient.


II Diagnostic clinique ITEM 60



image Le symptôme le plus classique de la cataracte patente est la baisse d’acuité visuelle de loin (la vision de près corrigée étant conservée) ITEM 293. Celle-ci est le plus souvent progressive (plusieurs mois) bilatérale et asymétrique.

image Les autres signes fonctionnels sont :
– l’éblouissement (signe précoce) ;

– la sensation de halos ;

– la diplopie monoculaire ITEM 304


A Examen clinique


Il repose sur :


image une anamnèse complète, précisant les autres pathologies générales (diabète), ophtalmologiques (en particulier, la notion de traumatisme oculaire, même ancien), les traitements en cours (anticoagulants) ;

image l’examen ophtalmologique (cf. Annexe) :
– mesure de l’acuité visuelle de loin et de près (notamment à la recherche d’une myopie d’indice) ;

– prise de la tension oculaire ;

– examen à la lampe à fente avant et après dilatation pupillaire, qui permet de classer les différents types de cataractes :
• cataracte nucléaire (fig. 58-1, voir cahier couleur) : donne fréquemment une myopie d’indice par augmentation du pouvoir réfractif du cristallin ;

• cataracte sous-capsulaire postérieure (fig. 58-2, voir cahier couleur) : entraîne souvent une baisse d’acuité visuelle de loin et de près ;

• cataracte corticale (fig. 58-3, voir cahier couleur) : caractérisée par la présence de cavaliers (opacités du cortex au niveau de l’équateur) ;

• cataracte totale (blanche ou brune) (fig. 58-4, voir cahier couleur) ;

image le fond d’œil après dilatation est indispensable afin de diagnostiquer des pathologies rétiniennes pouvant réduire les chances de récupération visuelle (rétinopathie diabétique, œdème maculaire, dégénérescence maculaire…) et les anomalies vitréorétiniennes exposant au risque de décollement de rétine postopératoire (déchirure ou trou rétinien, dégénérescence palissadique).image


B Examens complémentaires


Peu d’examens complémentaires sont indispensables :


image échographie en mode B pour éliminer une pathologie rétinienne en cas de non-visualisation du fond d’œil (cataracte obturante) ;

image scanner orbitaire, qui sera réalisé en cas de cataracte traumatique à la recherche d’un corps étranger (pas d’IRM si suspicion de corps étranger métallique ! mais échographie en mode B pour rechercher un corps étranger non radio-opaque, en bois par exemple).image


III Diagnostic étiologique



A Cataracte sénile ITEM 5


C’est la forme la plus fréquente. Elle survient en règle après l’âge de 65 ans (parfois plus précocement chez le myope et/ou le diabétique).



B Cataracte traumatique



1 Contusion


Son apparition est parfois retardée (jusqu’à plusieurs mois). On recherche une subluxation du cristallin, une fragilité capsulaire.



2 Perforation



image On recherche la porte d’entrée et la porte de sortie.

image On effectue un bilan des lésions associées : cornée, iris et surtout rétine.

image On recherche :
– un corps étranger intraoculaire (CEIO) : radiographies, échographies et TDM (pas d’IRM ++) ;image

– une sidérose : iris et cristallin de couleur rouille, mydriase aréflexique, hypertonie oculaire, perturbations de l’électrorétinogramme, voire dosage du fer dans l’humeur aqueuse (aiguille en Ni) ;

– une chalcose : anneau cornéen de Kaiser-Fleisher (anneau verdâtre cuivré limbique), iris verdâtre, cataracte sous-capsulaire antérieure bleutée, en tournesol, perturbations de l’électrorétinogramme, voire dosage du cuivre dans l’humeur aqueuse.


3 Séquelle postopératoire


Quasi constante dans les suites d’une vitrectomie (+++), elle n’apparaît le plus souvent que dans les 6 à 12 mois qui suivent.



4 Cataracte par agent physique



image Électricité : lésions associées du nerf optique et de la macula.

image Chaleur et infrarouges : cataracte sous-capsulaire antérieure (métallurgistes et souffleurs de verre).

image Radiations ionisantes (2 Gy suffisent).


C Cataractes métaboliques et endocriniennes ITEM 233



image Le diabète représente la cause la plus fréquente des cataractes métaboliques, notamment sous-capsulaires postérieures.

image On peut être conduit à réaliser un bilan complémentaire à la recherche de complications oculaires de la rétinopathie diabétique (angiographie à la fluorescéine à discuter) et à la traiter en équilibrant la glycémie, la tension artérielle et une éventuelle photocoagulation panrétinienne (PPR) au laser à argon en cas de rétinopathie diabétique proliférante avant de proposer une chirurgie de la cataracte.

image Les autres causes classiques, beaucoup plus rares, sont l’hypoparathyroïdie, l’hypovitaminose C, la maladie de Wilson.


D Cataractes post-uvéitiques


Toute inflammation oculaire chronique peut entraîner une cataracte, le plus souvent sous-capsulaire postérieure.



E Cataractes iatrogènes



image La corticothérapie au long cours par voie locale ou générale (plus d’un an de traitement à plus de 10 mg d’équivalent prednisone, en doses cumulées) est la principale cause de cataracte iatrogène.

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Apr 23, 2017 | Posted by in OPHTALMOLOGIE | Comments Off on 58: Cataracte

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