293: Altération de la fonction visuelle

Item 293 Altération de la fonction visuelle



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Objectifs



• Devant une altération de la fonction visuelle, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.


Liens transversaux



ITEM 33 Suivi d’un nourrisson, d’un enfant et d’un adolescent normal. Dépistage des anomalies orthopédiques, des troubles visuels et auditifs. Examens de santé obligatoires. Médecine scolaire. Mortalité et morbidité infantiles.

ITEM 58 Cataracte.

ITEM 119 Maladie de Horton et pseudo-polyarthrite rhizomélique.

ITEM 187 Anomalie de la vision d’apparition brutale.

ITEM 233 Diabète sucré de type 1 et 2 de l’enfant et de l’adulte. Complications.


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• Aucune conférence de consensus n’existe à ce jour sur ce thème.


Pour comprendre…



image L’altération de la fonction visuelle a pour origine de nombreuses causes.

image L’altération peut être brutale, et donc nécessiter une exploration en urgence, ou progressive.

image Une atteinte progressive peut intéresser, d’avant en arrière, une origine cristallinienne, rétinienne, vasculaire, neurologique.

image L’interrogatoire précis permet d’orienter rapidement le diagnostic.

image L’examen ophtalmologique doit être complet et bilatéral.

image Les baisses d’acuité visuelle brutales ont comme étiologies : la crise aiguë de fermeture de l’angle iridocornéen, l’uvéite, l’occlusion de l’artère centrale de la rétine, l’occlusion de la veine centrale de la rétine, la neuropathie ischémique antérieure aiguë, le décollement de rétine.

image Les baisses d’acuité visuelle progressives ont comme étiologies : la cataracte, le glaucome chronique, la dégénérescence maculaire liée à l’âge, les membranes épimaculaires, le trou maculaire, les maculopathies toxiques et héréditaires, la rétinopathie diabétique, les neuropathies optiques.


I Baisse d’acuité visuelle brutale


Ses différentes étiologies avec leurs caractéristiques cliniques et leur prise en charge sont résumées aux tableaux 293-I et 293-II.



Tableau 293-I Baisse d’acuité visuelle brutale

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Tableau 293-II Baisse d’acuité visuelle avec œil blanc et non douloureux

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II Baisse d’acuité visuelle progressive



A Cataracte ITEM 58


Se reporter au tableau 293-III.



Tableau 293-III Baisse d’acuité visuelle progressive : cataracte et glaucome chronique

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B Glaucome chronique ITEM 240


Se reporter au tableau 293-III.



C Affections maculaires



1 Dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA)



image La prévalence de la DMLA atrophique est de 3,5 % chez les plus de 75 ans et supérieure à 20 % chez les plus de 90 ans.

image C’est la première cause de cécité après 65 ans.

image Elle correspond à une destruction des cellules de l’épithélium pigmentaire associée à la disparition des photorécepteurs sus-jacents et également à un certain degré d’atrophie de la choriocapillaire sous-jacente.

image Le plus souvent, elle correspond à l’évolution de drusens (matériel amorphe peu coloré plus ou moins hydrophile).

image Le début des symptômes apparaît à partir de 50 ans.

image On observe une baisse d’acuité visuelle centrale le plus souvent bilatérale, alors que la vision périphérique au début est intacte. La principale gêne ressentie est la difficulté à la lecture. On note également une altération de la vision des couleurs et de la perception des contrastes.

image Le segment antérieur est sans particularité.

image L’examen du fond d’œil permet le diagnostic, retrouvant du moins évolué au plus évolué : des drusens non confluents, puis confluents, puis une migration pigmentaire et enfin une atrophie maculaire (fig. 293-1, voir cahier couleur).

image Une baisse d’acuité visuelle rapide chez un patient porteur d’une DMLA doit faire rechercher une néovascularisation : c’est le passage à la dégénérescence maculaire exsudative, soit visible au fond d’œil, soit en angiographie à la fluorescéine. La DMLA exsudative est la forme la plus sévère de la maladie, provoquant des lésions irréversibles. image

image L’évolution de la forme atrophique se fait vers l’extension en surface, lente, progressive, sans limite.

image Une complication néovasculaire sur les berges d’une plage atrophique n’est pas rare : elle survient dans environ 10 à 20 % des cas à 5 ans.

image Le traitement des drusens repose sur la prescription de bêta-carotène, de vitamines antioxydantes (vitamines C et E) et de zinc (étude AREDS) :
– dans la DMLA atrophique :
• protection de la lumière solaire intense ;

• prescription de vitamines antioxydantes, de lutéine ;

– dans la DMLA exsudative :
• le traitement de référence fait actuellement appel aux injections d’anti-VEGF (au moins trois injections systématiques) par voie intravitréenne ;

• laser argon dans les formes extrafovéolaires ;

• photothérapie dynamique avec utilisation de la vertéporfine (Visudyne) en cas de néovaisseaux juxtafovéolaires ou injection intravitréenne d’anti-VEGF répétée toutes les 6 semaines.


2 Membrane épimaculaire



image Sa fréquence est d’environ 10 % chez les patients de plus de 40 ans pour un sex-ratio de 1.

image Le patient consulte pour difficulté à la lecture, métamorphopsies, macropsie, parfois diplopie binoculaire par ectopie maculaire. L’atteinte est en général unilatérale.

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Apr 23, 2017 | Posted by in OPHTALMOLOGIE | Comments Off on 293: Altération de la fonction visuelle

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