Item 240 Glaucome chronique
ITEM 54 Vieillissement normal : aspects biologiques, fonctionnels et relationnels. Données épidémiologiques et sociologiques. Prévention du vieillissement pathologique.
Sujets tombés au concours de l’Internat et aux ECN : 2003, 2007 
• 2003, Nord : Monsieur X, 62 ans, asthmatique, présentant une obésité (125 kg pour 1,67 m) et traité par digitaliques pour insuffisance cardiaque congestive, consulte son ophtalmologiste pour une maladresse visuelle de survenue récente, devenant gênante dans son activité professionnelle (conducteur de poids lourds)
L’acuité visuelle est de 10/10 des deux côtés sans correction. L’examen ophtalmologique retrouve des yeux calmes et blancs, des pupilles normalement réactives, des chambres antérieures profondes, des angles iridocornéens ouverts mais pigmentés. À l’examen des fonds d’yeux, on note l’existence d’une excavation papillaire bilatérale (fig. 240-0, voir cahier couleur).
3) Le résultat de l’examen du globe oculaire montre des signes en faveur d’un glaucome primitif à angle ouvert au stade évolué. Décrivez les temps de cet examen et les signes constatés.
4. Quel(s) examen(s) complémentaire(s) demandez-vous pour confirmer ce diagnostic ? Quel résultat en attendez-vous ? Ces données peuvent-elles avoir une relation avec les accidents de circulation du patient ? Justifiez votre réponse.
Définition historique : association d’une hypertonie oculaire, d’une excavation papillaire et d’anomalies du champ visuel.
I Physiopathologie
L’angle iridocornéen est formé de la face postérieure de la cornée, du trabéculum et de la base de l’iris.
L’humeur aqueuse est sécrétée au niveau des procès ciliaires puis circule vers l’avant entre l’iris et le cristallin ; elle passe dans la chambre antérieure par la pupille puis est évacuée par le trabéculum puis le canal de Schlemm.
II Clinique
A Diagnostic clinique de la forme habituelle
Le diagnostic est presque toujours fortuit, à l’occasion d’une mesure de la pression oculaire et/ou d’un fond d’œil.
1 Au stade de l’hypertonie débutante 
La prise de la pression intraoculaire est systématique* lors d’une consultation ophtalmologique avec le tonomètre à aplanation de Goldman après anesthésie cornéenne par collyre (possible avec le tonomètre à air mais les mesures sont moins fiables). On considère qu’une pression oculaire est normale si elle ne dépasse pas 21 mm Hg (15 ± 6 mm Hg en moyenne). Il faut corréler la pression intraoculaire à l’épaisseur de la cornée en effectuant une pachymétrie (normale : 520 à 540 µm) : on surévalue la pression intraoculaire quand l’épaisseur de la cornée est supérieure à 550 µm et on la sous-évalue dans le cas inverse. À ce stade, on retrouve une pression intraoculaire supérieure à 22 mm Hg.
À l’examen à la lampe à fente, le segment antérieur est calme, l’angle iridocornéen est ouvert en gonioscopie, c’est-à-dire que l’on peut distinguer d’avant en arrière l’anneau de Schwalbe, le trabéculum, l’éperon scléral et la bande ciliaire (fig. 240-1, voir cahier couleur). 
L’examen du champ visuel est normal à ce stade : il est idéalement effectué par périmétrie statique automatisée des 24° centraux*, soit par champ visuel central de Humphrey (programme 24-2), soit à l’Octopus (programme G1). La périmétrie cinétique de Goldman permet de retrouver des anomalies périphériques temporales.
