Question 56. Elle prend la pilule, a eu des rapports « protégés » mais il y a eu une rupture de préservatif, que faire ?
La demande
Le préliminaire
L’interrogatoire doit permettre d’analyser le problème. Il faut permettre à la patiente d’exprimer ses angoisses.
Le médecin généraliste doit informer la patiente sans l’inquiéter, tout en lui rappelant la bonne utilisation du préservatif (pose, lubrifiants, retrait, etc.).
Les risques encourus sont différents suivant celui des deux partenaires qui est VIH+.
Il est impératif de rechercher les autres IST possibles (herpès, gonocoque, syphilis, Chlamydia, hépatite B, HPV).
La première consultation
À l’interrogatoire, le médecin recherche si l’un des deux partenaires a des tests séropositifs. Dans ce cas, il les adresse au spécialiste rapidement.
Dans le cas contraire, il se fait confirmer qu’elle prenait bien la pilule et prescrit d’emblée des tests VIH aux deux partenaires.
Il est nécessaire de faire un examen clinique (cf. Question 1) et de rechercher les autres IST.
À la fin de la consultation le médecin donne un rendez-vous aux deux partenaires pour discuter des résultats.
Il les revoit dans quatre jours avec les tests.
S’ils sont négatifs, il leur conseille de continuer à utiliser les préservatifs pendant six mois.
Il prescrit un test à trois mois, et si la négativité persiste, un autre à six mois.
Tout test positif nécessite d’adresser le couple en urgence au spécialiste.
Le point de vue du gynécologue
La fréquence des conduites sexuelles à risques tend actuellement à augmenter de par la distance prise vis-à-vis du début de l’épidémie due au virus de l’immunodéficience humaine (VIH) et, peut-être, du fait d’une impression d’innocuité, donnée à la population par l’arrivée des nouvelles thérapies.
La conduite sexuelle à risques ne donne que rarement lieu à une consultation rapide après du médecin généraliste ou de centres spécialisés. Il s’agit pourtant d’une situation d’urgence dans laquelle il faudra évaluer le plus précisément le risque pris, mettre en route un éventuel traitement prophylactique et instaurer un programme de surveillance.
Évaluation du risque
L’interrogatoire doit être direct et précis afin de tenter de quantifier le risque pris par la patiente. Tout doit être mis en œuvre pour connaître le statut sérologique du partenaire-source si celui-ci n’est pas connu.
| Probabilité de contamination par acte par ordre décroissant | Facteurs augmentant le risque de transmission |
|---|---|
| Risque élevé | |
| RS anal réceptif*: partenaire ♂ VIH+ : 5 ‰-7 % | Stade de l’infection du partenaire |
| RS vaginal réceptif : partenaire ♂ VIH+ ou inconnu : 0,3-7 ‰ | Infection ou lésion génitale |
| RS vaginal insertif**: partenaire ♀ VIH+ ou inconnu : 0,2-0,5 ‰ | RS pendant les règles |
| RS anal insertif : partenaire ♀ et ♂ VIH+ ou inconnu : 0,1-1,8 ‰ | Saignement au cours du RS |
| Risque faible RS oral réceptif ou insertif, avec ou sans éjaculation, partenaire VIH+ ou inconnu | |
| RS = rapport sexuel: | |
| *avec éjaculation; | |
| **sans éjaculation | |
NB : si le partenaire dispose d’une sérologie VIH récente (3 à six mois) et à condition qu’il n’ait pas d’autres facteurs de risque (partenaires multiples ou partenaire occasionnel récent, toxicomanie, transfusion récente, MST, etc.) on peut considérer le risque de contamination comme étant faible. Ceci suppose un interrogatoire précis et fiable et ne dispense pas de la réalisation de nouvelles sérologies chez le partenaire.
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