Question 54. Elle veut une contraception après l’accouchement, que lui proposer ?
La demande
Le préliminaire
En l’absence de toute pathologie, il existe deux situations distinctes :
■ en cas d’allaitement maternel, il est recommandé de recourir aux progestatifs microdosés ;
■ en cas d’allaitement artificiel, il est possible de recourir aux œstroprogestatifs.
L’allaitement maternel ne bloque pas toujours efficacement l’ovulation.
La première consultation
L’interrogatoire précise les conditions de l’allaitement.
Le médecin aide la patiente à verbaliser ses inquiétudes quand à sa sexualité après l’accouchement.
Il l’interroge sur sa dépendance nicotinique pour l’inciter à arrêter.
Il lui prescrit la contraception adaptée à sa situation, en lui précisant qu’elle est nécessaire, même en cas d’allaitement maternel, (progestatifs microdosés, moyens mécaniques).
Il lui précise la nécessité de la revoir à trois mois.
Le point de vue du gynécologue
La prescription d’une contraception dans le post-partum doit prendre en compte les différentes spécificités de cette période : le nombre réduit de rapports sexuels dans les premiers mois suivant l’accouchement, le risque thromboembolique accru et le choix par la patiente d’un allaitement maternel, artificiel ou mixte. Curieusement, alors que la question de la contraception se pose quotidiennement lors de la sortie de maternité des nouvelles accouchées, il n’existe pas de consensus et les pratiques varient d’un établissement à l’autre. En pratique, le praticien prend en compte deux situations.
Allaitement maternel
La méthode de l’allaitement maternel et de l’aménorrhée (MAMA)
Promue par le consensus de Bellagio en 1988 et validée en 1995, elle repose sur trois critères :
■ l’aménorrhée dont la fin est supposée réelle après le cinquante-sixième jour d’aménorrhée si se produisent des saignements au moins deux jours de suite ;
■ les six premiers mois du post-partum.
Si ces trois critères sont bien réunis le risque de grossesse reste inférieur à 2 %. Il passe à 7 % les douze premiers mois et 13 % à vingt-quatre mois.
Cette méthode ne confère pas une protection maximale vis-à-vis du risque de grossesse et une information doit être donnée dans ce sens avant la sortie de la maternité. Dans la grande majorité des cas les patientes sont demandeuses d’un moyen de contraception complémentaire.
Les autres méthodes naturelles n’ont pas leur place dans la période du post-partum, y compris la méthode d’auto-observance de la glaire (ou méthode de Billings) qui ne présente pas une bonne efficacité.
Les contraceptions locales
Le diaphragme et la cape cervicale
Ils sont contre-indiqués dans la période du post-partum précoce (deux premiers mois) en raison du risque septique et des saignements. Dans le post-partum distant ils doivent être associés à un gel spermicide. Il s’agit d’une méthode peu demandée par les patientes (et rarement proposée) car peu pratique et peu efficace (taux d’échec : 5 à 10 %).
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