52: TRAITEMENT DE L’INSUFFISANCE RÉNALE

CHAPITRE 52 TRAITEMENT DE L’INSUFFISANCE RÉNALE



Alain Ragon


Praticien hospitalier, pharmacien, Laboratoire Pôle uro-néphrologie, hôpital de la Conception, AP-HM, France



Philippe Brunet


Professeur de néphrologie, service de néphrologie et d’hémodialyse, Pôle uro-néphrologie, hôpital de la Conception, AP-HM, France



Henri Vacher-Coponat


Praticien hospitalier, néphrologue, service de néphrologie et d’hémodialyse, Pôle uro-néphrologie, hôpital de la Conception, AP-HM, France



INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË


 



GÉNÉRALITÉS



Définition


L’insuffisance rénale aiguë (IRA) est un syndrome résultant d’une détérioration rapide (en quelques heures ou quelques jours) de la fonction excrétrice des reins qui était antérieurement stable. L’incapacité d’élimination, conséquence de la diminution brutale du débit de filtration glomérulaire (DFG), se traduit par :



–  un syndrome de rétention de déchets azotés, associant une augmentation de la créatininémie et de l’azotémie (urée plasmatique) ;


–  des troubles liés à un déséquilibre du bilan hydro-électrolytique (hyperkaliémie, acidose métabolique).


Le diagnostic d’une IRA est essentiellement basé sur le dosage de la créatininémie et dans une moindre mesure sur celui de l’azotémie. Il peut être porté lorsque la créatininémie est supérieure à 106 mmol/L (12 mg/L) chez la femme et 120 mmol/L (13,5 mg/L) chez l’homme, ou en cas d’augmentation de la créatininémie supérieure à 20 % chez un malade déjà porteur d’une insuffisance rénale chronique (IRC).


La découverte d’une anémie, d’une hypocalcémie, d’une hyperphosphorémie sévère et d’une atrophie rénale bilatérale à l’examen échographique et radiologique plaide en faveur d’une IRC pré-existante.


L’IRA peut être à diurèse conservée (> 500 mL/jour), mais elle est le plus souvent oligurique (100 à 500 mL/jour dans 50 % des cas) ou anurique (< 100 mL/jour).



Épidémiologie


L’incidence annuelle, souvent sous-estimée, de l’IRA est évaluée suivant les auteurs entre 100 et 200 cas par million d’habitants. Sa prévalence serait de 2 à 5 % chez les malades hospitalisés et de 5 à 20 % en réanimation.


Les causes sont variables suivant les services. Ainsi, une nécrose tubulaire favorisée par un état de choc peut représenter jusqu’à 45 % des IRA hospitalières mais plus de 90 % en service de réanimation.


Le pronostic de récupération fonctionnelle ou vital de l’IRA est sombre à court et moyen terme (mortalité de 60 %) en raison du contexte de survenue de l’IRA et des complications extrarénales (état de choc, infection, défaillance cardio-vasculaire, problèmes neurologiques, thromboses, etc.).


Le taux de mortalité varie beaucoup suivant le terrain (antécédents néphrologiques, âge, etc.), les pathologies associées (insuffisance cardiaque, respiratoire, hépatique, neurologique ou hématologique) et le contexte d’apparition de l’IRA. Lorsque l’origine de l’IRA est d’ordre médical, le taux de mortalité est de 20 % mais il passe à 80 % si l’IRA est consécutive à un traumatisme ou à une intervention chirurgicale.


Le pronostic à long terme est mal connu. Des séquelles rénales persistent dans la majorité des cas, surtout chez les malades âgés de plus de 70 ans qui sont 5 fois plus sensibles que les sujets plus jeunes en raison d’altérations structurelles et fonctionnelles qui prédisposent à une hypoperfusion rénale.


Les causes d’IRA sont multiples (chirurgicales, traumatiques, obstétricales, médicales) et souvent intriquées chez des malades de plus en plus âgés, hospitalisés en service de soins intensifs, avec des défaillances polyviscérales.


L’IRA est potentiellement réversible soit spontanément, soit à la suite d’un traitement de la cause. La rapidité de récupération est fonction de l’origine physiopathologique de l’IRA.


Cette origine permet de distinguer trois types d’IRA :



–  1. les IRA prérénales ou fonctionnelles ;


–  2. les IRA postrénales ou par obstruction ;


–  3. les IRA organiques, par lésion du parenchyme rénal. Cependant, il existe parfois des passages d’un type à l’autre.


Ainsi, une IRA prérénale par hypoperfusion rénale dans le cadre d’un choc hypovolémique peut se transformer en IRA organique par nécrose tubulaire aiguë si l’hypoperfusion est trop prolongée.


Certaines causes, comme les IRA consécutives à un avortement, sont devenues exceptionnelles tandis que celles ayant une origine iatrogène sont en forte augmentation. Ces causes iatrogènes (tableau 52.1) peuvent être responsables d’IRA fonctionnelle comme les diurétiques et les IEC (inhibiteurs de l’enzyme de conversion).



Tableau 52.1 Principaux médicaments et substances néphrotoxiques.

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Remarque : l’établissement d’une relation entre l’apparition de malformations chez des enfants nés de mères traitées par IEC au cours de leur grossesse conduit à choisir une autre classe d’antihypertenseurs chez des femmes en âge de procréer.



Toxicité rénale des médicaments


Les reins sont particulièrement exposés aux substances toxiques en raison :



–  de l’importance du débit sanguin (20 % du débit cardiaque) qui les perfuse ;


–  de son activité métabolique élevée ;


–  de l’importance de la surface de son endothélium qui explique une sensibilité accrue (risque toxique et immunologique) ;


–  du mécanisme de contre-courant dans la médulla qui peut augmenter les concentrations intraparenchymateuses ;


–  de sa capacité à rompre les liaisons des médicaments aux protéines plasmatiques et d’augmenter la fraction libre active.


Les médicaments peuvent :



–  avoir une toxicité directe sur le rein (cytotoxiques, aminosides) et provoquer une insuffisance rénale (IR) ou aggraver une IR pré-existante ;


–  s’accumuler par suite d’une insuffisance d’élimination en raison d’une IR déjà établie et atteindre des concentrations qui peuvent être toxiques pour de nombreux organes et/ou modifier les caractéristiques pharmacocinétiques et les effets pharmacodynamiques ;


–  diminuer la perfusion sanguine rénale (produits de contraste iodés, AINS par inhibition des prostaglandines vasodilatatrices rénales) et induire une IR ;


–  interférer au niveau de la balance hydroélectrolytique : hypokaliémie, hyponatrémie, hypovolémie (diurétiques chez des patients déshydratés : fièvre, diarrhée …) ;


–  provoquer une réaction d’hypersensibilité (pénicilline) ;


–  obstruer la lumière tubulaire par des dépôts (indinavir, métabolite du méthotrexate [7-OH méthotrexate]).



PHYSIOPATHOLOGIE


Les origines d’une IRA pouvant être multiples et souvent intriquées, en particulier chez des malades hospitalisés en réanimation, il est important de pouvoir distinguer les trois types principaux d’IRA car les thérapeutiques sont différentes.


Il est parfois nécessaire de recourir à une biopsie rénale lorsqu’une IRA organique d’origine glomérulaire ou interstitielle est suspectée.


Les fréquences respectives des trois principaux types d’IRA sont :



–  l’IRA prérénale ou fonctionnelle (40 à 80 % des cas) ;


–  l’IRA post-rénale par obstruction des voies excrétrices (moins de 10 % des cas) ;


–  l’IRA organique par lésions du parenchyme rénal (10 à 15 %).



Insuffisance rénale aiguë prérénale ou fonctionnelle


L’IRA prérénale ou fonctionnelle est secondaire à une déshydratation extracellulaire, à un état d’hypotension et/ou d’hypovolémie efficace ou à des modifications de l’hémodynamique intrarénale qui ne permettent pas de maintenir un débit suffisant de filtration glomérulaire.


L’atteinte se situant au niveau des mécanismes de régulation de la filtration glomérulaire, le rein reste anatomiquement sain.


L’IRA fonctionnelle s’améliore rapidement (en quelques heures) lorsque les facteurs déclenchants (remplissage vasculaire, traitement de l’insuffisance cardiaque, arrêt du médicament responsable) sont traités.


Cependant, dans le cas contraire, la persistance d’une hypoperfusion rénale peut entraîner secondairement des lésions anatomiques et la transformation de l’IRA fonctionnelle en IRA organique.


Les causes de diminution de la filtration glomérulaire (FG) peuvent être de deux types.



Baisse du flux sanguin rénal


Elle peut être consécutive à une :



–  hypovolémie par :


–  perte hémorragique ;

–  déplétion hydrosodée : déshydratation extracellulaire causée par :
– une perte rénale : diurétiques, néphropathies avec perte de sel, substances osmotiques (glucose, mannitol) ;

–  une perte extrarénale (brûlures étendues, diarrhées, vomissements) ;

–  baisse rapide du débit cardiaque (infarctus du myocarde, troubles du rythme, insuffisance cardiaque, embolie pulmonaire, toutes causes entraînant une anomalie de remplissage ventriculaire) ;

–  vasodilatation périphérique (choc hémodynamique notamment septique, antihypertenseurs) ;


–  vasoconstriction de l’artériole afférente (infection, cirrhose hépatique avec ascite [syndrome hépato-rénal], AINS, immunodépresseurs [ciclosporine, tacrolimus]).



Baisse de la pression de filtration intraglomérulaire (FG)


Elle peut être consécutive à :



–  un trouble hémodynamique intrarénal résultant de la rupture d’équilibre entre facteurs vasoconstricteurs et vasodilatateurs des artères rénales afférentes et efférentes ;


–  une action pharmacologique par :


–  inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ;

–  antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA II) ;

–  inhibiteurs de la synthèse des prostaglandines (AINS) ;

–  stimulateurs de l’ovulation : gonadotrophines : FSH (follicle stimulating hormone), HCG (human chorionic gonadotropin), HMG (human monopausal gonadotropin) ;

–  diurétiques à fortes doses (l’association IEC et diurétiques peut causer une IRA fonctionnelle chez les personnes âgées porteuses de lésions vasculaires).


Insuffisance rénale aiguë post-rénale ou par obstruction


Lorsque l’écoulement de l’urine est empêché par la présence d’un obstacle bilatéral sur les deux tractus urinaires ou sur la voie excrétrice du seul rein fonctionnel, l’IRA est dite postrénale par obstruction des voies excrétrices.


Une hématurie macroscopique accompagnée de douleurs lombaires, comparables à celles des coliques néphrétiques, précède souvent l’installation d’une IRA avec anurie complète et brutale.


Les causes les plus fréquentes sont constituées par : une hypertrophie prostatique, une vessie neurologique, une urolithiase bilatérale, une tumeur vésicale, une fibrose rétropéritonéale, une tumeur colo-rectale ou tout autre cancer pelvien.


Un obstacle sur les voies urinaires est visualisé en échographie par une dilatation des cavités pyélocalicielles. Il entraîne une augmentation de la pression hydrostatique au pôle urinaire et un arrêt de la filtration glomérulaire. L’examen écho-graphique doit être pratiqué systématiquement devant toute suspicion d’IRA.


La réversibilité de l’IRA est rapidement obtenue après la libération de la voie excrétrice.



Insuffisance rénale aiguë organique par lésion du parenchyme rénal


L’IRA organique dont la cause est proprement rénale résulte de la lésion du parenchyme rénal. Suivant le type principal de lésion, on distingue des IRA d’origine glomérulaire, vasculaire, interstitielle ou tubulaire. Les plus fréquentes ont une origine essentiellement tubulaire (plus de 80 % des IRA organiques résultent de nécroses tubulaires aiguës). Les atteintes interstitielles (10 % sont des néphropathies interstitielles), les glomérulonéphrites aiguës et les atteintes vasculaires ont une incidence moins élevée.



Insuffisance rénale aiguë d’origine tubulaire


Les nécroses tubulaires ont dans plus de 50 % des cas une origine ischémique qui résulte d’une diminution de la perfusion rénale dont l’origine est une cause prérénale. L’augmentation de l’excrétion urinaire de la β2-microglobuline est un bon indice d’atteinte tubulaire.


La régénération de l’épithélium tubulaire lésé par une IRA est possible sous l’influence de différentes molécules dont des facteurs de croissance peptidiques : EGF (epidermal growth factor), HGF (hepatocyte growth factor), IGF-1 (insulin-like growth factor-1). Cette régénération complexe peut aboutir à la récupération partielle ou totale des fonctions tubulaires.


Les principales causes d’altération et de mort des cellules tubulaires sont :



–  des chocs (hémorragique, infectieux, cardiogénique, traumatique, pancréatique) ;


–  des hémolyses, des coagulations intravasculaires ;


–  des intoxications par des substances toxiques (sels de métaux lourds) ou des médicaments néphrotoxiques (aminosides, produits de contraste iodés), (tableau 52.1).


Une IRA peut être provoquée par des obstructions intratubulaires qui ont pour origine :



–  la formation de cristaux (acide urique, oxalate de calcium) ou la précipitation de médicaments (acétazolamide, aciclovir, adiazine, indinavir, sulfonamide, méthotrexate) ;


–  des dépôts de protéines (myélome à chaînes légères) ;


–  des pigments (rhabdomyolyse, hémolyse) ;


–  des débris cellulaires tubulaires.



Insuffisance rénale aiguë d’origine interstitielle


La cause est le plus souvent iatrogène, d’origine toxique (colistine, aminosides) ou immuno-allergique.


Les causes médicamenteuses sont de plus en plus fréquentes (tableau 52.1), (méthicilline, ampicilline, céphalosporines, sulfamides, rifampicine, ciprofloxacine, AINS, IEC, ARA II diurétiques thiazidiques, triamtérène, furosémide, cimétidine, allopurinol, etc.) mais elles peuvent aussi être d’origine auto-immune (lupus), générale (sarcoïdose) ou encore infectieuse (hantavirus, leptospirose, etc.).



Insuffisance rénale aiguë d’origine vasculaire


Elle survient par atteinte des gros vaisseaux : thrombose des veines et artères rénales, occlusion artérielle (embolie, dissection) atteinte des vaisseaux intrarénaux : néphroangiosclérose maligne, sclérodermie, hypertension artérielle (HTA), emboles de cholestérol.



Insuffisance rénale aiguë d’origine glomérulaire


Ce sont principalement des glomérulonéphrites extracapillaires et des angéites nécrosantes.



Cas particuliers des insuffisances rénales aiguës d’origine iatrogène


Les néphropathies d’origine médicamenteuse sont fréquentes car le rein est particulièrement exposé aux risques d’atteintes toxiques. Il reçoit 20 à 25 % du débit cardiaque dans un réseau capillaire qui représente une surface endothéliale très importante alors qu’il ne représente qu’environ 0,4 % du poids corporel. À partir des 125 mL/min d’ultrafiltrat plasmatique produits par le glomérule, des processus de concentration et de réabsorption tubulaires favorisent une accumulation intra-rénale de substances comme les médicaments.


Une toxicité rénale médicamenteuse est le plus souvent diagnostiquée à la suite d’une altération aiguë de la filtration glomérulaire car cette dernière se traduit par une manifestation clinique franche et relativement fréquente. En revanche, certaines intoxications par les médicaments sont souvent sousestimées car les atteintes rénales sont plus difficiles à diagnostiquer (atteinte tubulaire isolée, syndrome néphrotique, syndrome hémolytique et urémique).


Trois mécanismes d’action du médicament peuvent être en cause :



1.  le médicament peut interférer sur la synthèse ou le catabolisme rénal de nombreux médiateurs hormonaux (rénine, angiotensine, prostaglandine, etc.) et entraîner une perfusion sanguine rénale insuffisante ;


2.  le médicament peut exercer une action toxique directe sur le parenchyme rénal (atteinte le plus souvent glomé-rulaire ou tubulaire). La toxicité est le plus souvent dose-dépendante et prévisible ;


3.  le médicament peut plus rarement provoquer une réaction d’hypersensibilité qui n’est pas dose-dépendante et est le plus souvent imprévisible.


Pour prévenir le risque d’une intoxication rénale d’origine médicamenteuse, il est nécessaire de repérer les populations à risques (enfants et personnes agées par exemple) et les facteurs favorisants (diabète, déshydratation.) pour adapter la posologie et éviter un surdosage. Ainsi, l’adaption de la posologie nécessite de déterminer avec précision les capacités d’élimination du rein par une estimation du débit de la filtration glomérulaire (formule de Cockcroft et Gault ou la formule de l’étude « MDRD »).


Les médicaments le plus souvent responsables (tableau 52.1) d’IRA sont : les aminosides, les AINS, les IEC, les ARA II, les produits de contraste iodés, les chimiothérapies anticancéreuses, la ciclosporine, et les stimulateurs de l’ovulation.



Aminosides


Ils sont responsables de la majorité des IRA par toxicité directe due aux médicaments. L’atteinte rénale régresse généralement après l’arrêt de l’aminoside mais elle est insidieuse car elle ne se manifeste par pratiquement aucun signe clinique (diurèse souvent conservée, absence de douleurs lombaires, pas d’hématurie macroscopique, ni d’œdème, ni d’hypertension). Le seul signe biologique consiste en une faible protéinurie. La néphrotoxicité diffère peu entre aminosides. Ils ont la capacité de s’accumuler préférentiellement dans le cortex rénal. Les facteurs prédisposant sont le malade lui-même (âge avancé, insuffisance rénale chronique, déshydratation et déplétion sodée induites ou non par des diurétiques), la posologie trop élevée (dose et rythme d’administration), la durée du traitement (supérieur à 10 ou 12 jours) et les médicaments associés (céphalosporines de première génération comme la céfalotine à fortes doses, la céfazoline, le cisplatine, les diurétiques, les AINS, la ciclosporine).


L’adaptation de posologie grâce à des tables tenant compte du degré de clairance de la créatinine et le dosage sérique de l’aminoside (voir le chapitre « Généralités sur les antibiotiques ») devraient limiter les risques de toxicité.



Anti-inflammatoires non stéroïdiens


Ils prédisposent à l’IRA chez les patients en hypovolémie et plus particulièrement lorsqu’ils sont associés aux diurétiques.


Grâce à leur pouvoir d’inhibition de la synthèse des prostaglandines, ils peuvent à la fois diminuer le débit de FG par vasoconstriction de l’artériole glomérulaire afférente et provoquer une hypoperfusion rénale induisant une hypoxie médullaire et une altération des capacités de concentration tubulaire. L’IRA apparaît 2 à 5 jours après le début du traitement mais elle régresse rapidement dès l’arrêt de l’AINS.



Inhibiteurs de l’enzyme de conversion et antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA II)


Chez des malades hypertendus dont le système rénine-angiotensine est fortement sollicité, un traitement par IEC ou par ARA II peut entraîner une IRA. Le plus souvent, ces malades présentent une sténose bilatérale des artères rénales ou une sténose unilatérale de l’artère d’un rein unique. Une filtration glomérulaire (FG) est cependant maintenue grâce à l’action vasoconstrictrice exercée par un taux intrarénal élevé d’angiotensine II. Les IEC ou les ARA II, en réduisant ce taux, provoquent une baisse brutale de la FG et induisent une oligurie ou même une anurie. La prise simultanée d’un diurétique aggrave le phénomène. L’arrêt de l’IEC ou de l’ARA II entraîne une amélioration rapide de la FG. Parfois, seul l’arrêt du diurétique associé peut suffire à rétablir la fonction rénale.


En dehors du risque d’altération de la fonction rénale, la prise d’IEC ou d’ARA II peut aussi fréquemment provoquer une hyperkaliémie.



Produits de contraste iodés


Ils sont responsables d’environ 10 % des IRA iatrogènes. Lors de l’utilisation de produits de contraste, les accidents les plus graves se produisent chez les malades présentant un diabète sucré avec une néphropathie préexistante (protéinurie). Le myélome multiple est une contre-indication controversée.


Les principales mesures recommandées pour réduire les risques d’accidents dus à l’injection de produits de contraste sont :



–  hydrater le malade 3 à 12 h avant l’examen et poursuivre 6 à 24 h après l’examen avec des solutions cristalloïdes isotoniques (perfusion de 1 à 1,5 litre d’une solution de chlorure de sodium à 0,9 % ou de préférence de bicarbonate de sodium à un rythme de l’ordre de 1 mL/kg/h) ;


–  réduire au minimum la quantité d’iode injectée et utiliser de préférence des produits de contraste iso-osmotiques ou figurant parmi les moins hyperosmotiques.



Produits de contraste en IRM à base de chélates de gadolinium


Certains chélates du gadolinium sont impliqués dans la survenue d’une nouvelle maladie, la fibrose néphrogénique systémique (FNS). Elle se caractérise par une fibrose étendue des tissus qui peuvent conduire à des blocages articulaires (impotence) et/ou des atteintes d’organes (cœur, poumon) pouvant entraîner le décès du patient. Diagnostiquée pour la première fois en 1997 chez des patients dialysés, 400 cas de FNS ont depuis été décrits exclusivement chez des patients insuffisants rénaux. Les manifestations observées pourraient être liées au relargage de gadolinium libre et du chélate dans la peau. La plus forte fréquence de la FNS avec l’Omiscan serait liée à une constante de dissociation plus faible de ce type de gadolinium (chélates linéaires) qu’avec les chélates non linéaires. Aucun cas de FNS n’a été encore rapporté avec l’emploi de gadolinium macrocyclique (Dotarem). Le risque de FNS serait plus élevé chez le patient insuffisant rénal en raison d’une demi-vie très prolongée des chélates de gadolinium, chez ce type de patient. Cela a conduit à des recommandations et des contre-indications du gadodiamide (Omiscan) et de l’acide gadopentétique (Magnevist) chez le patient dont la clairance de la créatinine est inférieure à 30 mL/min. L’utilisation de tous les chélates de gadolinium doit être pesée chez les patients insuffisants rénaux chroniques.

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May 4, 2017 | Posted by in GÉNÉRAL | Comments Off on 52: TRAITEMENT DE L’INSUFFISANCE RÉNALE

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