Question 52. Elle a 25 ans, un enfant, pas d’antécédents particuliers et veut une contraception efficace. Laquelle ? Quels sont les examens à faire ?
La demande
Le préliminaire
On considère que la femme n’a aucun antécédent particulier et qu’il ne s’agit pas d’une contraception du post-partum ni au cours d’un allaitement.
On peut facilement répondre positivement à sa demande en lui expliquant la nécessité d’examens réguliers.
La première consultation
Le médecin doit en premier s’enquérir de ce qu’elle désire comme contraception et/ou lui présenter les divers types de contraception auxquels elle pourrait avoir recours (pilule, préservatifs, stérilet, implant).
Par un interrogatoire minutieux, le médecin doit s’assurer de l’absence d’antécédents réels pouvant contre-indiquer la prise d’une pilule (y compris l’usage du tabac), car à cet âge, le médecin doit privilégier une pilule œstroprogestative. Il doit éliminer un trouble de la coagulation et ou un antécédent de thrombose.
Il fait un examen clinique : poids, taille, pression artérielle, auscultation cardiaque et pulmonaire, aires ganglionnaires, palpation de la thyroïde, examen des seins, palpation de l’abdomen, inspection de la vulve, examen au spéculum avec inspection du col, frottis cervical (si pas de frottis depuis deux ans) et enfin toucher vaginal. Il vérifie l’absence de pathologie gynécologique pouvant contre-indiquer un stérilet.
Il est nécessaire et même impératif de prévoir un examen gynécologique annuel et un bilan biologique selon les recommandations (créatininémie, glycémie, bilan lipidique).
Il lui conseille de l’appeler devant l’apparition de symptômes inhabituels pour éviter tout arrêt intempestif de la pilule.
Le point de vue du gynécologue
L’utilisation d’un moyen contraceptif concerne un peu moins des deux tiers de la population des femmes de 20 à 49 ans. La pilule contraceptive est de loin la méthode la plus utilisée : 37 % des 20 à 40 ans avec une fréquence accrue chez les jeunes (58 % des 20 à 24 ans). Le stérilet arrive en deuxième position avec une utilisation par 16,1 % des 20 à 48 ans. Le préservatif est utilisé surtout chez les jeunes de 20-24 ans (13 %). L’arrivée d’un premier enfant constitue une étape de la vie génitale et il est souvent l’occasion de reconsidérer la méthode contraceptive voire d’instaurer une première contraception.
Quel bilan prescrire ?
Les bonnes pratiques sont :
■ le premier bilan comprenant nécessairement la mesure à jeun de la glycémie du cholestérol et des triglycérides plasmatiques est réalisé avant toute prescription ;
■ les contrôles sont effectués à trois mois puis douze mois après ;
■ il n’y a pas lieu lors de la surveillance biologique d’une contraception orale, de répéter les examens de contrôle plus d’une fois tous les deux ans en l’absence de fait nouveau ;
■ devant un risque thromboembolique familial connu il est licite de proposer l’exploration de la coagulation (antithrombine III, protéine C, protéine S, résistance à la protéine C activée, anticorps antiphospholipides) avant prescription ;
■ ne pas oublier le frottis cervical et la mammographie après 40 ans.
Quelle contraception proposer ?
La contraception œstroprogestative (Indice de Pearl : 0 à 0,07 %)
Cela reste dans cette situation le moyen le plus prescrit. Le choix portera préférentiellement sur une pilule minidosée en éthinylœstradiol (moins de 50 γ) monophasique, combinée avec un progestatif de deuxième ou troisième génération. Si la patiente a auparavant pris une pilule de ce type et que celle-ci a été bien supportée, il n’y a actuellement aucune justification à prescrire un autre produit sous le seul prétexte qu’il est de commercialisation plus récente.
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