Question 51. Elle a 16 ans, pas d’antécédents particuliers, veut une contraception efficace. Laquelle et quels sont les examens à faire ?
La demande
Le préliminaire
Cette première consultation pour une demande de contraception est particulièrement importante et le médecin devra prévoir du temps. On considère ici qu’il s’agit d’une jeune fille de 16 ans en bonne santé sans antécédents particuliers.
La première consultation
Après avoir écouté et compris la demande de la jeune fille, le médecin va lui expliquer pourquoi et comment il va lui prescrire une contraception orale (pilule).
Le médecin va brièvement rappeler :
■ l’anatomie pelvienne de la femme (si possible en s’aidant de schémas) ;
■ le mécanisme de l’ovulation ;
■ la fécondation ;
■ ce que sont les règles ;
■ comment fonctionne une pilule œstroprogestative, en précisant qu’il n’existe pas une pilule mais des pilules et que l’on peut être amené à en changer ;
■ les dangers du tabac en association avec la pilule.
Le médecin doit impérativement rappeler l’utilité du préservatif (en plus de la pilule) dans la prévention des MST en particulier du sida. L’utilisation du préservatif doit être systématique en cas de nouveau partenaire et de rapports « extraconjugaux » ou partenaires multiples.
Le médecin va maintenant expliquer à la jeune fille comment elle doit utiliser la pilule qu’il lui a prescrite :
■ quand et par quel comprimé commencer ?
■ insister sur la prise à heure régulière ;
■ que faire en cas d’oubli (6, 12 ou 24 heures) ?
■ que faire en cas de vomissements ?
Il faut également prévenir la jeune fille de la possibilité de survenue d’effets secondaires bénins (tension mammaire, discrète prise de poids, acné, spotting, aménorrhée, etc.) dont elle devra informer son médecin qui changera la contraception orale si nécessaire.
Le médecin fait ensuite un examen clinique : poids, taille, pression artérielle, auscultation cardiaque et pulmonaire, aires ganglionnaires, palpation de la thyroïde, sans examen gynécologique qui est inutile (voir traumatisant) chez cette jeune fille en bonne santé.
Il paraît nécessaire de prescrire un bilan sanguin : créatininémie, glycémie, triglycéridémie et cholestérolémie.
Dans tous les cas il faut lui remettre des documents papiers à l’appui des explications pour qu’elle s’informe le mieux possible.
Le point de vue du gynécologue
L’enquête sur le comportement sexuel des Français parue en mars 2008 a montré que la moyenne d’âge du premier rapport sexuel est de 17 ans et 3 mois chez le garçon et 17 ans et 6 mois chez la fille. Les premiers baisers commencent vers 14 ans et les premières caresses vers 15 ans et demi.
Les premières relations sexuelles ne se terminent pas toujours par une pénétration mais peuvent consister uniquement en des jeux amoureux qui ne sont pas dépourvus de risque de grossesse puisque la présence de sperme sur la vulve peut suffire à entraîner une grossesse. Le risque d’infection sexuellement transmissible (IST) existe aussi.
Ainsi, la première consultation pour demande de contraception à 16 ans survient :
■ soit en amont des premiers rapports sexuels ;
■ soit une fois la sexualité commencée ;
■ soit, sous une forme moins officielle, en lien avec une irrégularité des cycles menstruels, une dysménorrhée ou de l’acné.
Il est donc important lors de cette première consultation de ménager un espace de parole sans le parent (le plus souvent la mère) et de rappeler la notion de secret professionnel. Le médecin généraliste est souvent le premier interlocuteur et le restera la plupart du temps. Dans certaines situations, un relais peut être indiqué :
■ problème de prise en charge financière (gratuité pour les mineures dans les centres de planification) ;
■ gêne réciproque à parler de sexualité (patiente connue depuis l’enfance, même médecin que la mère, etc.).
La consultation de contraception doit être considérée comme une urgence, même si elle n’est que relative et non vitale, puisqu’un retard à la prescription ou un défaut de renouvellement peuvent être à l’origine d’une grossesse non désirée. L’IVG chez la mineure représente 5 à 7 % des IVG selon les départements et ce chiffre est en augmentation actuellement.
Interrogatoire
■ Origine de la consultation :
• démarche spontanée de la mineure ?
• imposée par la mère ou l’entourage ?
• quel est le désir exprimé par la jeune fille ?
■ Ménarches, régularité des cycles, syndrome prémenstruel.
■ Tabagisme.
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