Chapitre 5 Rachis thoraco-lombal

Ostéologie

Arthrologie

Articulations du rachis thoracique

Figure 5-3 A

Figure 5-3 B

Figure 5-3 C

Articulations du rachis lombal

Figure 5-4

Ligaments

Ligaments costovertébraux

Figure 5-5

Ligaments	Insertions	Rôles
Radiés intercostaux	Tendu du cartilage costal à la face antérieure et postérieure du sternum	Renforce la capsule articulaire
Interchondraux	Relient les bords adjacents des articulations entre les cartilages costaux 6 et 7, 7 et 8 et 8 et 9	Renforce la capsule articulaire
Radié de la tête costale	Tendu entre les corps vertébraux en latéral et les têtes des côtes	Empêche l’écartement de la tête de la côte par rapport à la vertèbre
Costotransversaire	De la face postérieure de la côte à la face antérieure du processus transverse de la vertèbre	Limite l’écartement de la côte par rapport au processus transverse
Sternocostal intra-articulaire	De la crête de la tête costale jusqu’au disque intervertébral	Divise la cavité articulaire en deux compartiments

Ligaments thoracolombaux

Figure 5-6

Ligaments	Insertions	Rôles
Longitudinal antérieur	Étendu de la face antérieure du sacrum à la face antérieure du tubercule de C1. Il s’insère sur la face antéro-latérale des corps et sur les disques	Stabilisateur important et empêche une extension excessive du rachis
Longitudinal postérieur	Étendu du sacrum à C2. Il parcourt le canal vertébral en s’insérant sur les faces postérieures des corps vertébraux	Empêche une flexion excessive du rachis et une protrusion postérieure du disque intervertébral
Ligament jaune	Tendu entre deux lames adjacentes	Empêche un écartement exagéré des lames
Supra-épineux	Inséré sur les processus épineux de C7 à S1	Limite l’écartement des processus épineux
Interépineux	Inséré sur les processus épineux de C1 à S1	Limite l’écartement des processus épineux
Intertransversaire	Inséré sur les processus transverses adjacents des vertèbres	Limite l’écartement des processus transverses
Iliolombal	Tendu entre le processus transverse de L5 et la partie postérieure de la crête iliaque	Stabilise L5 et contrôle le cisaillement antérieur

Fascia

Fascia thoracolombal

Figure 5-11 Le muscle transverse de l’abdomen exerce une force sur le fascia thoracolombal, créant une force de stabilisation sur le rachis lombal [1].

Le fascia thoracolombal est une nappe fibreuse dense de tissu conjonctif qui court depuis la région thoracique jusqu’au sacrum [2]. Il est formé de trois couches séparées : antérieure, moyenne et postérieure. Les couches moyenne et postérieure se rejoignent pour former un fascia dense appelé la lame fusionnée [3]. La couche postérieure est formée de deux lames. Les fibres de la lame superficielle sont courbées vers le bas tandis que celles de la lame profonde sont courbées vers le haut. Bergmark [4] a montré que le fascia thoracolombal a trois fonctions :

• transmettre les forces des muscles vers le rachis ;

• transmettre les forces entre segments du rachis ;

• transmettre les forces du rachis thoracolombal vers le rétinaculum des muscles érecteurs du rachis.

Les insertions du muscle transverse de l’abdomen se font sur la couche moyenne du fascia thoracolombal et exercent une force sur la lame fusionnée, d’où il résulte une force crâniale sur la couche profonde et une force caudale sur la couche superficielle de la lame postérieure [1,3]. On a ainsi pu montrer qu’il en résultait une force de stabilisation exercée sur la colonne lombale avec une assistance au contrôle des déplacements intersegmentaires de la colonne lombale [5,7].

Nerfs

Nerfs du rachis thoracique

Figure 5-12

Nerfs du rachis lombal

Figure 5-13

Figure 5-14

Examen : interrogatoire

Hypothèses initiales basées sur les renseignements fournis par le patient

Interrogatoire	Hypothèses initiales
Le patient exprime un déficit d’amplitude dans la colonne lombale associé à une douleur dans le bas du dos ou dans la fesse, exacerbée par des mouvements et qui indique une possibilité de restriction articulaire en divergence ou convergence (par exemple, diminution de l’extension, l’inclinaison droite et la rotation à droite)	Syndromes douloureux dans les articulaires postérieures [8,9]
Le patient exprime un resserrement ou une dispersion des symptômes pendant des mouvements répétitifs, ou lorsqu’une position est maintenue longtemps	Douleurs d’origine discale [10]
Le patient exprime une douleur (ou une paresthésie) dans l’extrémité distale du membre inférieur, plus forte qu’une douleur du bas du dos. Le patient peut ajouter des épisodes de faiblesse dans l’extrémité distale du membre inférieur	Sciatique ou radiculopathie lombale [11]
Le patient indique une douleur dans les extrémités distales des membres inférieurs, exacerbée par une position en extension et soulagée par une mise en flexion de la colonne	Sténose spinale [12]
Le patient rapporte l’existence de blocages récurrents, de heurts ou des exacerbations de la douleur lombale pendant un mouvement	Instabilité lombale [13,14]
Le patient indique que la douleur lombale est augmentée par l’étirement de ligaments ou de muscles. Il y a aussi une possibilité de douleur par une contraction des muscles	Entorse et déformation des muscles et des ligaments

Territoires de références des douleurs des articulaires postérieures thoraciques

Figure 5-15 A Localisation des douleurs articulaires postérieures de la colonne thoracique, comme décrit par Dreyfuss et al. [15]

Figure 5-15 B Localisation des douleurs articulaires postérieures de la colonne thoracique, comme décrit par Fukui et al. [16]

Prévalence des localisations de référence pour des patients porteurs de syndromes douloureux des articulaires postérieures et confirmés par des groupements de diagnostics [18]

Localisation principale de la douleur	Pourcentage de patients présentant une douleur (n = 176 patients ayant une douleur lombale)
Aine gauche	15 %
Aine droite	3 %
Région glutéale gauche	42 %
Région glutéale droite	15 %
Cuisse gauche	38 %
Cuisse droite	38 %
Mollet gauche	27 %
Mollet droit	15 %
Pied gauche	31 %
Pied droit	8 %

Dans une étude postérieure [19], il a été mis en évidence que, dans une cohorte de 63 patients présentant une douleur lombale chronique, la prévalence d’une douleur des articulaires postérieures était de 40 %.