Cette fracture se présente sous la forme d’un trait bien limité, en «cheveux», sans sclérose corticale, rompant la corticale interne et externe de l’os avec un hématomehématome sous-cutanéhématomesous-cutané au contact. Elle atteint plus fréquemment l’écaille du temporal ou l’os pariétalos pariétal car ce sont des pièces osseuses de faible épaisseur.

Les reconstructions VR permettent de mieux préciser l’extension et la direction de ces traits de fracture (fig. 5-1). La rapidité et la qualité des images 3D obtenues en font un moyen de communication facile, pertinent et didactique vis-à-vis de nos confrères cliniciens.

Il faut systématiquement rechercher des lésions hémorragiques intracrâniennes en regard (hématomeextra-duralHED et contusionscontusionsnotamment).

Les principales difficultés diagnostiques sont liées aux nombreuses suturessutures qui unissent les différentes pièces osseuses du crâne et qui peuvent être prises, à tort, pour des traits fracturaires. Il en est de même des empreintes vasculaires propres à chaque individu et qui peuvent mimer une lésion traumatique de la voûte crânienne (fig. 5-2). Le tableau 5-1 permet de préciser les éléments permettant de différencier ces entités et de limiter ainsi le nombre de faux positifs.

Remarque 1 : une fracture est souvent associée à un hématome sous-cutané de la voûte en regard. Sémiologiquement, on distingue un hématome sous-cutané qui est localisé entre la galéa aponévrotiquegaléa aponévrotique (= aponévrose épicrânienne reliant les deux chefs du muscle occipito-frontal) et le périoste et pouvant diffuser sur toute la voûte, d’un céphalhématomecéphalhématome qui correspond à un hématomehématome sous-périostéhématomesous-périostélimité par les sutures. Cette distinction est bien connue des radiopédiatres, en effet lorsqu’un nouveau-né présente, dans les suites d’un accouchement traumatique par forceps ou ventouses, une voussure crânienne, il faut rapidement déterminer la topographie exacte de l’hématome. En effet, unEnfant céphalhématomeEnfantcéphalhématome, localisé sous le périoste va correspondre à un saignement «contenu» par les sutures et donc d’abondance modérée, alors qu’un hématomehématomesous-cutané hématomesous-cutané, localisé sous la galéa est potentiellement fatal, lié à une rupture des veines reliant les sinus duraux aux veines du cuir chevelu et source d’hypovolémie sévère. Le pronostic dépend de la rapidité du diagnostic topographique qui permet de différencier ces deux entités. Cette différence sémiologique est moins importante dans la population adulte.

Remarque 2 : chez l’enfantenfant de moins de 2 ans, les fractures de la voûteenfantfractures de la voûte ne surviennent que dans 2 % des traumatismes du fait de l’importante élasticité de la voûte crânienne à cet âge. En revanche, elles surviennent dans presque la moitié des traumatismes non accidentels : il faut savoir l’évoquer si le traumatisme est d’intensité modérée et en présence d’une fracture de type stellaire, bilatérale ou franchissant la ligne médiane. La suspicion de maltraitance est une des dernières indications de la réalisation de radiographies standard du crâne selon les recommandations de la Haute Autorité de santé (octobre 2008), en association avec la réalisation de radiographies du corps entier.

Il n’existe aucun traitement spécifique, la prise en charge consiste à traiter les lésions associées.

On parle d’embarrureembarrure en présence d’un trait de fracture complexe avec déplacement du (ou des) fragment(s) osseux en dehors ou en dedans de la boîte crânienne. La distance du déplacement doit être égale ou supérieure à l’épaisseur de la voûte crânienne (de la table interne à la table externe). Une embarrure peut être comminutive, ouverte, fermée (fig. 5-4) et/ou compressive. On parle d’embarrure ouverte lorsqu’il existe une perte de substance cutanée en regard de la fracture faisant communiquer l’air extérieur avec l’endocrâne via le foyer fracturaire et alors responsable d’une pneumencéphaliepneumencéphalie.

Les lésions associées sont fréquentes. Le mécanisme lésionnel étant un impact direct, il existe des lésions de «coup» en regard de la fracture au premier rang desquelles, les contusionscontusions avec un risque d’épilepsie secondaire. Les lésions vasculaires sous-jacentes atteignent soit le secteur veineux (thrombose veineuse, plaie veineuse avec hématomehématomesous-duralHSD et hémorragiehémorragiesous-arachnoïdienneHSA), soit le secteur artériel (plaie de l’artère méningée moyenne : hématomehématomeextra-duralHED++) en fonction de la localisation de l’impact traumatique. Mais il faut également s’attacher à rechercher les lésions de «contrecoup» qui ont parfois des conséquences plus graves que celles situées en regard du site fracturé (fig. 5-5).

Une embarrure entraîne souvent une lésion de la dure-mère avec brèche de liquideliquidecéphalorachidienLCR créant une porte d’entrée infectieuse avec risque d’abcès et d’empyème secondaire. Ce risque infectieux est d’autant plus élevé que l’embarrureembarrure est ouverteouverteouverte.

N.B. Attention, une pneumencéphalie visible lors d’une embarrure ne traduit pas son caractère «ouvert»! Une pneumencéphalie est un signe indirect de brèche ostéoméningéebrèche ostéoméningée. Une embarrure est dite ouverte lorsque le foyer fracturaire communique avec l’air extérieur par l’intermédiaire d’une large perte de substance cutané. Une pneumencéphalie associée à une embarrureembarrurefermée embarrurefermée (sans perte de substance cutanée) doit donc faire rechercher un autre site fracturé : paroi postérieure du sinus frontal par exemple (cf. p. 61, brèches ostéoméningées).

Il n’existe pas de diagnostic différentiel ni de piège particulier.

Le traitement est une urgence chirurgicale en présence d’une embarrure ouverte ou d’une embarrure fermée compressive. Il consiste en une reconstruction du volume osseux avec surélévation des fragments et suture de la dure-mère voire réalisation d’une crânioplastie en cas de délabrement trop important.

Le traitement médical est toujours de rigueur avec antibioprophylaxie et vaccinations antipneumococcique et antitétanique pour éviter toute surinfection encéphalique en cas de suspicion de brèche de LCR. On y associe généralement un traitement anticonvulsivant.

Le pronostic est aux lésions associées.

Rappel anatomique La base du crâneRappel anatomiquebase du crâne est classiquement divisée en trois étages (fig. 5-6 et 5-7).

L’étage antérieur est limité en arrière par le bord postérieur des petites ailes du sphénoïdesphénoïde et du jugum sphénoïdal. Il est constitué par l’os frontalos frontal (partie orbito-nasale et sinus frontal), l’os ethmoïdalos ethmoïdal (constitué de deux masses latérales et deux lames : horizontale ou criblée et verticale ou perpendiculaire) et une partie du sphénoïdesphénoïde (jugum sphénoïdal, processus clinoïdes antérieurs et petites ailes).

L’étage moyen est un étage sphéno-temporal, limité en arrière par le bord supérieur des rochers et la lame quadrilatère du sphénoïde. Le sphénoïde forme le plancher de la fosse cérébrale moyenne et comporte de nombreux espaces de communication avec la face qui laissent passer d’importantes structures vasculo-nerveuses. L’os temporalos temporal ne participe à cet étage que par la face antéro-supérieure du rocher.

L’étage postérieur est un étage occipito-temporal, comprenant la face postéro-supérieure du rocher (avec conduit auditif interne et aqueduc du vestibule) et l’écaille, le corps (clivus) et le foramen magnum (trou occipital) de l’os occipital.

Nous allons tour à tour détailler les différents types de fractures étage par étage en insistant sur les points importants de la description scannographique afin d’optimiser la prise en charge thérapeutique en urgence du fait des risques de lésions nerveuse et vasculaire.

Les principales difficultés diagnostiques des fractures de la base du crâne résident dans la complexité des structures osseuses en présence et les principaux pièges, dans le grand nombre de suturessutures et synchondrosessynchondroses unissant les différentes pièces osseuses et pouvant être prises à tort comme des traits de fracture. Il est indispensable de reconstruire l’acquisition encéphalique avec un filtre osseux qui affine le grain de l’image. Les reconstructions multiplanaires sont une aide précieuse pour la description de la topographie, de l’extension et du déplacement des différents foyers fracturaires.

Les fractures de l’étage antérieur comprennent :