Évolution des brûlures du premier degré

Elles cicatrisent par épidermisation très rapide en 3 ou 4 jours. La douleur initiale s’estompe vite, laissant parfois la place à un prurit intense lié à une libération histaminique inflammatoire postcicatricielle.

Évolution des brûlures du deuxième degré superficiel

En principe ces lésions cicatrisent en moins de 10 jours, spontanément. La douleur et l’érythème, dus à la libération des médiateurs chimiques locaux, disparaissent. L’inflammation locale entraîne en général un exsudat peu abondant. Elle donne en revanche quelquefois un peu de température, sans pour autant qu’il y ait une infection. Cette fébricule est en relation avec la libération locale de substances pyrogènes. Histologiquement, les couches basales de l’épiderme se reforment extrêmement rapidement et migrent en quelques jours vers la superficie. Au niveau du derme, il n’existe aucune activité hyperproliférative dans ce type de lésions.

Évolution des brûlures du deuxième degré profond

Ces brûlures sont aussi appelées brûlures « intermédiaires ». Elles sont en effet un stade intermédiaire entre une lésion superficielle et une lésion du troisième degré, vers laquelle elles peuvent aisément évoluer par approfondissement ou « conversion » de la plaie. Cette conversion est la transformation, sous l’effet de différents facteurs, d’une lésion qui est censée cicatriser spontanément, en une lésion dont l’épidermisation spontanée sera impossible. Sur le plan histopathologique, il s’agit du passage progressif d’une zone d’ischémie à une zone de nécrose [13].

Dans le cas idéal, lorsqu’il n’y a pas d’infection locale destructrice ni de défaut d’hydratation ou de perfusion locale, la lésion du deuxième degré ne s’aggrave pas et tend au contraire à évoluer vers la cicatrisation spontanée lente. C’est heureusement le cas le plus fréquent. Toutefois, cicatrisation spontanée ne veut hélas pas dire, dans ce type de lésions, qu’il n’y aura pas de séquelles secondaires. La cicatrisation peut être spontanée, mais pathologique… Nous le verrons.

Dans le cas où l’évolution locale tourne mal, la conversion en troisième degré se produit après une vasoconstriction ou une thrombose locale des vaisseaux dermiques. La zone de nécrose progressive ainsi créée est plus ou moins surinfectée et la cicatrisation devient celle d’une brûlure du troisième degré.

Chronologiquement, une brûlure du deuxième degré profond évolue en plusieurs phases. De J1 à J7 existe une phase dite proto-inflammatoire, douloureuse. Puis survient une phase hyperinflammatoire où, sous l’effet des médiateurs libérés, bourgeonnement et épidermisation vont évoluer de paire. La cicatrisation se fait par élimination progressive de la zone de nécrose superficielle et des reliquats fibrineux de protéines coagulées. La jonction dermo-épidermique est partiellement atteinte, quelquefois profondément (stade intermédiaire profond) et, par endroit, l’effraction de la basale conduit à une prolifération importante de tissu conjonctif, contemporaine de l’épidermisation qui, elle, se fait par la basale ou les reliquats annexiels. Il se créé ainsi un tissu de granulation, enchâssant quelques îlots épidermiques qui, en confluant, vont le recouvrir progressivement (fig. 5-1). Une cicatrisation primaire sera ainsi obtenue, qui n’exclue pas, nous l’avons dit, la survenue de séquelles si un traitement efficace préventif n’est pas instauré rapidement.

Fig. 5-1 Phase d’épidermisation lente par des îlots des kératinocytes provenant des annexes épithéliales, sur une brûlure du deuxième degré profond. L’épidermisation totale se fera par confluence des îlots.

Évolution des brûlures du troisième degré

Ce sont des lésions totales et profondes de la peau. Elles évoluent donc selon les trois phases classiques de la cicatrisation : détersion, bourgeonnement, épidermisation.

Bourgeonnement

Il suit la première phase, mais peut aussi se faire de manière concomitante. C’est l’apparition progressive d’un tissu de granulation rouge, hémorragique car bien vascularisé et inflammatoire. Il s’agit pratiquement d’un tissu pathologique n’existant pas à l’état normal dans l’organisme qui, avec le temps, va secondairement se réorganiser pour donner un tissu proche du derme normal (fig. 5-2). Ce bourgeonnement est dû à la présence et au développement des fibroblastes du tissu dermique et hypodermique sous-jacents.

Fig. 5-2 Phases de détersion progressive et de bourgeonnement sur une brûlure du troisième degré du tronc. L’épidermisation spontanée est imposible ; il faudra greffer.

Histologie du derme normal

On l’a vu, le derme est un tissu essentiellement fibreux constitué de fibroblastes et de fibres protéiques organisées en réseau dense appelé matrice. Collagène I et III, élastine, réticuline donnent à cette matrice sa souplesse mais aussi sa solidité. Les fibroblastes, cellules fusiformes, deviennent dendritiques lorsqu’ils sont en activité, c’est-à-dire lorsqu’il synthétisent les protéines de structure et les substances du cément intercellulaire (glycosaminoglycannes, mucopolysaccharides…) (fig. 5-3).

Fig. 5-3 Fibroblastes en activité synthétisant des fibres de collagène. Microscopie électronique à balayage.

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