46: TRAITEMENT DES INFECTIONS DIGESTIVES: (À L’EXCEPTION DE L’ULCÈRE À HELICOBACTER PYLORI ET DES DIARRHÉES INFECTIEUSES)

CHAPITRE 46 TRAITEMENT DES INFECTIONS DIGESTIVES


(À L’EXCEPTION DE L’ULCÈRE À HELICOBACTER PYLORI ET DES DIARRHÉES INFECTIEUSES)



Jean-Daniel Kaiser


Pharmacien assistant spécialiste, Pôle pharmaceutique, CHU de Besançon, France



Joël Leroy


Praticien hospitalier, service des maladies infectieuses et tropicales, CHU de Besançon, France



Samuel Limat, PU-PH


UFR Médecine et Pharmacie de Besançon, France



GÉNÉRALITÉS


Les infections intra-abdominales (IIA) englobent de nombreuses conditions pathologiques. Elles concernent le péritoine (péritonite) et les organes creux et pleins intra-abdominaux (foie, voies biliaires, rate, pancréas, intestin grêle, côlon et appendice). Les IIA sont habituellement classées en IIA compliquée (IIAc) et non compliquée. Les IIAc représentent une cause importante de morbidité et peuvent être associées à un pronostic défavorable particulièrement chez les patients reconnus à haut risque (tableau 46.1).


Tableau 46.1 Caractéristiques des patients à haut risque.





















Retard à la prise en charge > 24 h
Score APACHE II > ou = 15
Âge > ou = 75 ans
Comorbidités et sévérité des dysfonctions d’organes
Hypoalbuminémie
État nutritionnel dégradé
Péritonite diffuse
Contrôle chirurgical inadéquat
Néoplasie


PHYSIOPATHOLOGIE ET ASPECT CLINIQUE


La barrière intestinale (physique et immunologique) permet de contenir les microorganismes commensaux présents dans le tube digestif et utiles à l’homéostasie de l’hôte. Des facteurs vasculaires, traumatiques ou iatrogènes, compromettent cette barrière permettant soit une translocation bactérienne soit une inoculation directe dans la cavité péritonéale, conduisant à une infection intra-abdominale. L’IIA sans facteur prédisposant ou évènement déclenchant est un phénomène habituellement peu fréquent.


La description des différentes entités cliniques se fait classiquement de manière topographique en distinguant l’étage sus-mésocolique de l’étage sous-mésocolique (figure 46.1).


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Fig. 46.1 Anatomie du système digestif.



Infection gastroduodénale


Elle correspond à la complication évolutive de la perforation d’un ulcère gastroduodénal conduisant à une péritonite (cf. infra Péritonite).



Infection du foie et des voies biliaires


La cholécystite aiguë (CA) et l’angiocholite aiguë (AA) sont les plus fréquentes des infections des voies biliaires. Le terrain habituel est la femme de plus de 60 ans, volontiers pléthorique. Dans les deux cas (CA et AA), l’obstruction des voies biliaires provoque une stase du liquide vésiculaire, responsable d’une inflammation locale pouvant se surinfecter avec des germes présents dans le duodénum : aérobies (E. coli, entérocoques, klebsielles, …) ou anaérobies.


La CA est une infection du canal cystique, de la vésicule biliaire et de son contenu, le liquide vésiculaire, à la suite généralement de l’obstruction de ce canal par une lithiase (calcul biliaire). Les cas de CA alithiasiques sont plus rares.


Forme clinique : Le tableau de CA est franc et s’installe de manière brutale. Il associe fièvre élevée (39 ºC ou plus) et douleur de l’hypocondre droit. La palpation de la vésicule biliaire est douloureuse (signe de Murphy). Le bilan biologique met en évidence une hyperleucocytose à polynucléaires associée à une augmentation modérée des enzymes hépatiques (SGOT, SGPT). La place des hémocultures est limitée.


L’échographie abdominale est l’examen radiologique de choix, montrant la présence d’une ou plusieurs lithiases éventuellement localisées dans la voie biliaire principale.


Les principales complications sont le sepsis, l’abcès ou la péritonite.


L’AA quant à elle est une infection de la voie biliaire principale consécutive à son obstruction lithiasique le plus souvent, parfois tumorale, parasitaire (ascaris, douve), ou due à une malformation des voies biliaires.


Forme clinique : L’AA est évoquée devant l’association de douleurs épigastriques ou de l’hypocondre droit, fièvre élevée et oscillante et ictère rétentionnel (l’ictère différencie la CA de l’AA) : c’est la triade de Charcot. Biologiquement, on observe une hyperleucocytose associée à une cholestase (avec ou sans cytolyse). Les hémocultures peuvent permettre de faire le diagnostic microbiologique et sont positives dans 50 % des cas environ.


L’échographie abdominale objective une dilatation des voies biliaires intra- ou extrahépatiques avec une éventuelle lithiase vésiculaire.


Les abcès hépatiques correspondent à deux situations différentes :



–  les abcès à pyogènes : c’est la situation la plus fréquente. Ils sont d’origine biliaire ou secondaire à une lésion colique sous-jacente ou à une lésion de voisinage ;


–  les abcès parasitaires : l’ameobose hépatique (Entamoeba histolytica) doit être évoquée en cas de notion de séjour en zone tropicale. D’autres parasites peuvent éventuellement être envisagés : hydatidose et échinococcose alvéolaire.


Forme clinique : Le tableau associe habituellement fièvre et douleur de l’hypocondre droit irradiant vers l’épaule droite (irradiation en « bretelle ») exacerbée par l’ébranlement du foie.


Le syndrome inflammatoire est franc. On note également une polynucléose neutrophile et des modifications du bilan hépatique.


L’échographie ou le scanner sont les examens d’imagerie de choix (taille et localisation des abcès).


Les hémocultures ou la ponction de l’abcès guidée par l’échographie ou le scanner peuvent permettre l’identification microbiologique du ou des germes incriminés. Si une amoebose hépatique est suspectée, on réalisera une sérologie amibienne.



Infection du pancréas


La pancréatite aiguë consiste en une auto-digestion de la glande et parfois des organes de voisinage. Elle peut se compliquer de nécrose avec coulées qui vont se surinfecter avec des germes coliques.


Les causes principales de pancréatite aiguë sont la lithiase biliaire et la consommation d’alcool. Parmi d’autres causes plus rares, sont responsables certains médicaments (azathioprine, Imurel …), un geste chirurgical ou endoscopique, un traumatisme.


Forme clinique : Le tableau clinique, à début rapidement progressif, associe classiquement douleurs abdominales en ceinture (avec parfois position antalgique en chien de fusil), vomissements et iléus reflexe.


Biologiquement, on note une hyperamylasémie et une hyperlipasémie.


L’échographie a surtout un intérêt étiologique par la visualisation d’une lithiase biliaire. Le scanner permet d’évaluer l’importance de la nécrose de valeur pronostique. Des prélèvements percutanés guidés par l’imagerie peuvent être réalisés sur les collections pancréatiques à la recherche d’une étiologie infectieuse.



Infection de l’intestin grêle


Elle correspond à la complication septique d’une pathologie de l’intestin grêle (diverticule de Meckel, ischémie mésentérique, maladies inflammatoires chroniques de l’intestin, maladie cœliaque, occlusion mécanique …) responsable d’une pullulation microbienne, avec possible translocation digestive.


Le tableau clinique est variable en fonction des différentes étiologies.



Infection de l’appendice iléo-cæcal


L’obstruction intraluminale (fécalite, hyperplasie lymphoïde …) de l’appendice est responsable d’appendicite dont le pic de fréquence se situe entre 15 et 25 ans. Une perforation entraînant une péritonite représente sa principale complication. Les causes parasitaires (ascaris) ou tumorales sont plus rares.


Forme clinique : La forme typique se compose d’une douleur continue de la fosse iliaque droite avec défense localisée (point de Mac Burney), majorée par les efforts et accompagnée d’une fièvre modérée. Constipation, arrêt des matières et des gaz, nausées et vomissements peuvent également être présents. Le tableau peut cependant être trompeur : douleur diffuse avec localisation ailleurs qu’en fosse iliaque droite, défense absente. Peuvent alors se discuter une infection gynécologique ou urinaire haute, une colique néphrétique ou encore une cholécystite voire une adénolymphite mésentérique.


L’échographie (chez l’enfant et la femme enceinte) voire le scanner peuvent être contributifs en cas de doute.


Les examens microbiologiques se limitent aux prélèvements peropératoires.



Infection du gros intestin


La diverticulite sigmoïdienne est une inflammation par infection de diverticules coliques. Les complications à craindre sont les abcès périsigmoïdiens, fistules, occlusion, péritonite par perforation.


Forme clinique : La diverticulite sigmoïdienne est principalement évoquée chez la personne âgée devant un tableau associant douleurs de la fosse iliaque gauche (« appendicite à gauche »), constipation et fièvre.


Le scanner permet de confirmer le diagnostic sur la présence de diverticules, un aspect inflammatoire péricolique et de mettre en évidence les complications comme un abcès.


Les hémocultures sont rarement positives.



Péritonite


La péritonite d’origine infectieuse est une inflammation aiguë du péritoine due à une inoculation septique à partir d’un organe intrapéritonéal (péritonite secondaire), plus rarement par voie systémique ou dans les suites d’une dialyse (péritonite primitive). Ces données physiopathologiques ont servi de base à de nombreuses classifications dont celle de Hambourg est la plus utilisée (tableau 46.2).



Tableau 46.2 Classification de Hambourg.

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Forme clinique : Le tableau clinique associe fièvre, douleurs abdominales localisées ou diffuses avec contracture invincible (« ventre de bois »), vomissements, iléus. Des signes d’état de choc peuvent être présents.


Le cliché d’abdomen sans préparation a un faible rendement mais peut objectiver un pneumopéritoine. Le scanner doit être réservé aux formes douteuses mais sa normalité n’élimine pas le diagnostic.



PRISE EN CHARGE DES INFECTIONS DIGESTIVES


Toute symptomatologie abdominale aiguë fébrile doit faire évoquer une infection intra-abdominale. En dehors de quelques situations bien définies, la prise en charge des infections digestives doit être médico-chirurgicale, situation souvent urgente dans laquelle le pronostic vital peut être engagé. En effet, au cours des infections intra-abdominales, un geste chirurgical adapté permettant le contrôle de la source infectieuse et le drainage des collections purulentes est indispensable au succès (tableau 46.3). Les conditions locales de l’infection (inoculum élevé, débris cellulaires, corps étrangers, pH acide) réduisent l’efficacité des antibiotiques.


Tableau 46.3 Impact du geste chirurgical dans la prise en charge des infections digestives.












Contrôle de la source Mortalité
Contrôle chirurgical possible 13 %
Contrôle chirurgical impossible 27 %


Prise en charge générale du patient


En cas de signe de choc, il convient de mettre en place la réanimation préopératoire avec remplissage pour rétablir la volé-mie et compensation des pertes hydroélectriques du patient.


Si un geste chirurgical est retenu, une préparation intestinale sera mise en place. Elle a pour but de vider l’intestin afin de baisser sensiblement la concentration en germes (diète pour le tractus digestif haut, purge pharmacologique pour le côlon).

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May 4, 2017 | Posted by in GÉNÉRAL | Comments Off on 46: TRAITEMENT DES INFECTIONS DIGESTIVES: (À L’EXCEPTION DE L’ULCÈRE À HELICOBACTER PYLORI ET DES DIARRHÉES INFECTIEUSES)

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