44: TRAITEMENT DES INFECTIONS OSSEUSES

CHAPITRE 44 TRAITEMENT DES INFECTIONS OSSEUSES



Jean-Daniel Kaiser


Pharmacien assistant spécialiste, pôle pharmaceutique, CHU de Besançon, France



Joël Leroy


Praticien hospitalier, service des maladies infectieuses et tropicales, CHU de Besançon, France



Samuel Limat


Professeur des Universités, praticien hospitalier, UFR médecine & pharmacie, CHU de Besançon, France



GÉNÉRALITÉS


Les infections ostéo-articulaires (IOA) sont fréquentes, pouvant retentir sur le pronostic fonctionnel et parfois le pronostic vital. Même si dans les pays industrialisés on observe une baisse relative du nombre de traumatismes ostéoarticulaires, l’implantation de prothèses est en expansion en raison du vieillissement de la population.


On estime à 150 000 le nombre de poses de prothèses ostéoarticulaires en France chaque année. Environ 3 500 cas d’infections sur prothèse ostéoarticulaire ont été recensés en France en 2008.


Les situations cliniques d’IOA (hors infections du pied diabétique) regroupent plusieurs entités selon leur évolution aiguë ou chronique, l’atteinte osseuse ou articulaire, la présence ou non de matériel étranger. On distingue l’arthrite aiguë hématogène ou par inoculation directe, l’ostéomyélite aiguë, l’infection de prothèse ostéoarticulaire, l’ostéite ou ostéoarthrite postopératoire et la spondylodiscite.



PHYSIOPATHOLOGIE ET ASPECT CLINIQUE



Généralités


La virulence des micro-organismes, l’état immunitaire de l’hôte et ses co-morbidités ainsi que le type d’os atteint conditionnent la pathogénie des IOA.


Les IOA nécessitent qu’un ou plusieurs micro-organismes colonisent l’os ou l’articulation et prolifèrent. L’infection peut être hématogène et secondaire à un foyer infectieux à distance (infection endogène à partir d’un foyer essentiellement dentaire, cutané, urinaire ou digestif). Elle peut être également due à une infection exogène soit par inoculation directe (fracture ouverte, infiltration, arthroscopie, infection du site opératoire), soit suite à une lésion infectieuse contiguë (ulcère veineux, escarre, mal perforant).



Arthrite aiguë


Certaines propriétés des bactéries (virulence, tropisme pour l’articulation) et la sensibilité de la synoviale favorisent l’atteinte articulaire. Les bactéries ayant la plus grande affinité pour la synoviale sont Staphylococcus aureus, les streptocoques et le gonocoque.


La présence de ces bactéries dans l’articulation entraîne une réponse inflammatoire de l’hôte (relargage de cytokines pro-inflammatoires et activation du complément) entraînant la dégradation du cartilage. L’épanchement purulent intra-articulaire inflammatoire détruit les chondrocytes et provoque la nécrose du cartilage, l’infection pouvant alors se propager facilement dans l’os sous-jacent. L’arthrite aiguë est une urgence thérapeutique afin d’éviter la destruction de l’articulation. L’ostéo-arthrite est une arthrite septique avec atteinte osseuse.


Forme clinique : Il s’agit habituellement d’une atteinte monoarticulaire avec apparition d’une douleur aiguë associée à une impotence fonctionnelle et des signes inflammatoires au niveau de l’articulation atteinte (gonflement articulaire, rougeur).


L’atteinte polyarticulaire plus rare est plus souvent observée en cas d’infection par Staphylococcus aureus ou le gonocoque.


L’examen clinique s’attachera à rechercher une porte d’entrée : foyer infectieux à distance (cutané, urinaire, …), geste invasif (ponction, infiltration, …) ou traumatisme récent.


La ponction articulaire est le geste clé de la prise en charge. Elle permet le diagnostic différentiel (arthrite microcristalline, arthrite septique) et la documentation microbiologique. Des hémocultures doivent être réalisées.



Ostéomyélite – ostéite


L’ostéomyélite aiguë habituellement d’origine hématogène correspond à l’infection osseuse avant établissement de la nécrose osseuse. L’ostéite, terme générique regroupant les infections osseuses traumatiques ou survenant après geste chirurgicale, sont séparés en ostéite aiguë (l’infection évolue depuis moins d’un mois) ou ostéite chronique si évolution supérieure à un mois. L’ostéomyélite chronique (infection hématogène évoluant depuis plus d’un mois) présente des foyers d’ostéonécrose nécessitant le plus souvent un geste chirurgical de débridement associé à une antibiothérapie. La réaction inflammatoire due à la présence de bactéries entraine des thromboses vasculaires avec disparition de nombreux ostéocytes et constitution de séquestres osseux dévascularisés (ostéothrombophlébites septiques).


Chez l’enfant, la voie hématogène est la plus fréquente, atteignant la métaphyse des os longs (fémur, tibia et humérus) souvent après un traumatisme fermé au niveau de l’os atteint.


Chez l’adulte, l’atteinte osseuse est habituellement la conséquence d’une fracture ouverte ou postopératoire (ostéite postopératoire). En cas de fracture ouverte, la contamination se fait à l’occasion du traumatisme à partir de la flore cutanée ou de l’environnement. L’atteinte osseuse peut également survenir lors de l’intervention chirurgicale ou pendant la période postopératoire précoce à travers la cicatrice. En cas de pose de matériel (clou, plaque, vis…), la pathogénie rejoint celle des infections sur prothèse.


Plusieurs classifications sont proposées. La classification de Cierny-Mader est la plus utilisée et correspond au site anatomique de l’infection et l’état physiopathologique de l’hôte (tableau 44.1). Elle comprend quatre types anatomiques (médullaire, superficiel, localisé et diffus) et trois états physiopathologiques (absence d’anomalie, anomalie généralisée et/ou localisée, patient ayant un risque opératoire majeur), 12 combinaisons étant possibles.



Tableau 44.1 Classification de Cierny-Mader.

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L’os infecté est le siège d’une réaction inflammatoire à l’origine de la production de cytokines pro-inflammatoires. Les leucocytes et les macrophages vont activer les ostéoclastes d’une part, responsables d’une ostéolyse aboutissant à la destruction osseuse, et les ostéoblastes d’autre part, entraînant une reconstruction osseuse dont le témoin est la réaction périostée. Lorsque cette réaction inflammatoire se prolonge au-delà de 10 jours, elle entraîne une nécrose osseuse et la formation de séquestres osseux par occlusion de vaisseaux sanguins.


Forme clinique :



–  Chez le jeune enfant en période de croissance, l’ostéomyélite aiguë se situe au niveau des cartilages de croissance et se manifeste par l’apparition brusque d’une fièvre élevée (≥ 38,5 ºC) et une impotence fonctionnelle. L’examen clinique met en évidence une douleur exquise au niveau de la métaphyse de l’os atteint alors que la mobilisation douce de l’articulation ne déclenche pas de douleur.


–  Chez l’adulte, dans la période post-traumatique ou postopératoire précoce, l’ostéite se présente principalement sous la forme d’une inflammation locale, douleur, écoulement de la cicatrice sans présence obligatoire de fièvre. En cas d’infection tardive, c’est l’absence de consolidation radiologique et l’apparition ou la persistance de douleurs qui suggèrent le diagnostic.


Dans l’ostéomyélite aiguë, la négativité des hémocultures nécessite, selon la situation clinique, la réalisation d’une biopsie osseuse. La radiographie standard est habituellement normale dans les 15 premiers jours. L’IRM est l’examen le plus sensible et spécifique.


Dans les ostéites ou ostéomyélites chroniques, la radiographie standard montre des signes orientant vers une atteinte osseuse (cavité, séquestres osseux, …). Le diagnostic microbiologique passe par la biopsie osseuse, la ponction d’un abcès profond voire une ponction articulaire en cas d’atteinte articulaire associée.



Infection sur prothèse


La contamination survient soit au moment de l’intervention chirurgicale via l’air, l’équipe chirurgicale ou le patient lui-même, soit pendant la période postopératoire précoce à travers la cicatrice, soit par voie hématogène. Un inoculum bactérien < 1 000 UFC est considéré comme suffisant pour déclencher un processus infectieux. Ce processus s’opère de la façon suivante :



–  dans un 1er temps, la bactérie adhère au matériel (étape réversible) ;


–  puis survient la colonisation du matériel (étape irréversible) ;


–  les bactéries s’organisent ensuite en biofilm constitué de substances polysaccharidiques (slime).


Ce biofilm s’étend en quelques jours à toute la surface du matériel. Au sein du biofilm, les bactéries sont en phase stationnaire de croissance et échappent aux mécanismes de défense immunitaire ainsi qu’à l’activité de certains antibiotiques. Tous ces éléments expliquent qu’un lavage chirurgical tardif (au-delà de 15 jours à 1 mois) est inefficace.


La réaction inflammatoire autour de la prothèse, induite par l’ensemble de ces phénomènes, provoque l’activation des ostéoclastes avec résorption osseuse à l’interface os – implant, responsable d’une désinsertion prothétique.


Forme clinique :



–  L’infection postopératoire précoce (dans le mois postopératoire) se révèle par un problème cicatriciel (cicatrice inflammatoire et/ou désunion et/ou écoulement purulent). Plus rarement, il s’agit d’un sepsis en période postopératoire.


–  En cas d’infection retardée (2 à 6 mois) ou tardive (> 6 mois postopératoire), c’est la douleur persistante qui oriente vers le diagnostic. Dans cette situation, le syndrome infectieux est inconstant. La présence d’une fistule signe formellement le diagnostic.


–  Les manifestations cliniques de l’infection aiguë hématogène sont celles de l’arthrite aiguë.


–  En cas d’infection postopératoire précoce, le diagnostic microbiologique est assuré par les prélèvements peropératoires réalisés lors de la réintervention et éventuellement par les hémocultures.


–  En cas d’infection retardée ou tardive, le diagnostic est étayé en fonction du contexte clinique par la radiographie standard, la scintigraphie couplée (osseuse et/ou utilisant des leucocytes marqués ou anticorps antinucléaires), la ponction voire le scanner ou l’IRM. La ponction permet une première approche microbiologique (positive dans environ 70 % des cas). Le diagnostic microbiologique le plus fiable est apporté par les prélèvements peropératoires.



Spondylodiscite


La spondylodiscite est une infection d’un ou plusieurs disques intervertébraux et des vertèbres adjacentes. L’infection peut concerner le corps vertébral et/ou le disque et/ou les zones paravertébrales et/ou le canal rachidien. La contamination se fait le plus souvent par voie hématogène à point de départ urinaire. Un geste opératoire (chirurgie intradiscale, ponction-infiltration) peut aussi être à l’origine d’une spondylodiscite.


Forme clinique :


L’atteinte des vertèbres lombaires est la plus fréquente suivi des atteintes dorsales puis cervicales. Douleurs et raideurs rachidiennes sont les signes cardinaux devant faire évoquer une spondylodiscite. D’autres signes, en particulier neurologiques, peuvent être révélateurs surtout en cas d’atteinte cervicale ou thoracique (signes radiculaires, syndrome de la queue de cheval, compression médullaire).


La palpation – percussion d’une ou plusieurs épineuses atteintes révèle une douleur exquise (signe de la sonnette).


Les principales portes d’entrée sont une infection urinaire, pulmonaire, dentaire, cutanée voire une endocardite.


L’examen d’imagerie le plus sensible et le plus spécifique pour le diagnostic de spondylodiscite est l’IRM.


Si les hémocultures restent stériles, la ponction-biopsie discovertébrale est le principal examen à réaliser pour assurer une documentation bactériologique.



PRISE EN CHARGE DES INFECTIONS OSTÉOARTICULAIRES



Prise en charge générale du patient


Les IOA nécessitent une collaboration multidisciplinaire (orthopédistes, anesthésistes, microbiologistes, infectiologues et pharmaciens) particulièrement en cas d’IOA sur matériel. Il peut être nécessaire d’avoir recours aux centres de références des infections ostéoarticulaires complexes.


Le patient doit bénéficier d’une information continue tout au long du processus de soins et de son suivi. Ne pas négliger la souffrance psychologique du patient en centrant l’attention sur le somatique.


Il est indispensable de prendre en charge la douleur physique du patient.




Quelques points sur la préparation du futur opéré


Si toutes les précautions d’hygiène sont respectées, il n’y a pas lieu d’imposer un ordre de passage lors de la prise en charge d’un patient infecté dans un bloc orthopédique. En cas de bactérie multirésistante, il n’y a pas de précautions supplémentaires à prendre vis-à-vis de l’entretien des locaux mais les précautions complémentaires de type « contact » doivent être respectées lors des soins.

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May 4, 2017 | Posted by in GÉNÉRAL | Comments Off on 44: TRAITEMENT DES INFECTIONS OSSEUSES

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