GÉNÉRALITÉS

Il convient de distinguer les infections respiratoires basses (qui concernent la trachée, les bronches et le parenchyme pulmonaire) et les infections respiratoires hautes (qui concernent les fosses nasales, le pharynx et le larynx).

Sous le terme d’infection respiratoire basse, trois situations cliniques distinctes sont regroupées :

Sous le terme d’infection respiratoire haute, quatre situations cliniques distinctes sont regroupées :

Les cas spécifiques de l’adulte et de l’enfant seront abordés.

Pour les infections basses, les stratégies de prise en charge reposent sur les recommandations de l’Afssaps de 2005 et la conférence de consensus de la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française (SPILF) de mars 2006, révisées en 2010, en particulier pour inclure les situations de contexte grippal dans la prise en charge des pneumonies.

Pour les infections hautes, les dernières recommandations de bonne pratique dataient de 2004 et ont été actualisées en novembre 2011 sous l’égide de trois sociétés savantes, la SPILF, le groupe de Pathologie Infectieuse Pédiatrique (GPIP) et la Société Française de Pédiatrie (SFP). Elles ne sont pas marquées du sceau de l’Afssaps mais sont diffusées avec son soutien.

La rédaction de ce chapitre repose sur ces recommandations de façon à proposer la stratégie thérapeutique de référence à ce jour pour chacune des pathologies traitées, prenant en compte en particulier l’épargne des céphalosporines du fait de leur impact sur l’écosystème et sur l’émergence d’entérobactéries productrices de bêtalactamases à spectre étendu (BLSE).

INFECTIONS RESPIRATOIRES BASSES

Broncho-pneumopathie chronique obstructive

La BPCO est une inflammation chronique de l’arbre trachéo-bronchique, caractérisée par une diminution non complètement réversible des débits aériens.

Une BPCO pré-existante associée à une acutisation des symptômes respiratoires correspond à la survenue d’une exacerbation de la BPCO.

Épidémiologie

La BPCO est un phénomène de santé publique majeur, puisqu’il s’agit de la 4^e cause de maladie chronique et de mortalité aux États-Unis. En France, 15 % des infections respiratoires basses sont des exacerbations de BPCO, ce qui représente 2 millions de cas par an et 40 000 à 60 000 hospitalisations par an ; 20 000 décès par an sont dus à une BPCO et, le plus souvent, à une exacerbation.

Étiologie

En France, 90 % des cas de BPCO seraient liés au tabac.

Les exacerbations de BPCO ne sont pas toutes d’origine infectieuse. Dans ce cas, l’étiologie peut être virale ou bactérienne. Les principales bactéries isolées sont Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae et Moraxella catarrhalis. Cette flore évolue avec le degré de sévérité de la BPCO, et dans les cas de syndrome ventilatoire obstructif sévère, les entérobactéries sécrétrices de bêtalactamases, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa ou Acinetobacter peuvent être plus fréquemment isolés.

Clinique – Diagnostic

La BPCO se définit par une toux et une expectoration pendant au moins 3 mois par an et au moins 2 années consécutives. Il est fondamental de caractériser avec précision le stade de sévérité de la BPCO sur des critères objectifs, en réalisant des explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) en dehors d’un épisode d’exacerbation. Les EFR permettent de mesurer en particulier deux paramètres importants dans l’évaluation de l’obstruction bronchique :

–  le rapport volume expiratoire maximal en une seconde (VEMS)/capacité vitale (CV) qui permet d’affirmer le trouble ventilatoire obstructif lorsqu’il est inférieur à 70 % ;

–  le VEMS qui permet d’évaluer la sévérité de cette obstruction par rapport à la valeur prédite par la taille, l’âge et le sexe.

En fonction de ces paramètres, il est décrit quatre stades de sévérité de la BPCO (tableau 42.1).

Tableau 42.1 Exacerbations aiguës de BPCO : indication et choix de l’antibiothérapie.

Le diagnostic de l’exacerbation de la PBCO se fait sur l’association d’une BPCO pré-existante et d’une acutisation des symptômes respiratoires. La symptomatologie associe alors une majoration : de la toux, de l’expectoration avec purulence, du freinage bronchique et de la dyspnée (« triade d’Anthonisen »). La fièvre est généralement absente ou modérée.

Après avoir éliminé certaines causes non infectieuses (embolie pulmonaire, insuffisance cardiaque gauche, arythmie, médicaments, pneumothorax …), l’origine infectieuse de l’exacerbation, en cause dans environ 50 % des cas, doit être recherchée. La fièvre est inconstante et ne permet pas de distinguer une origine virale d’une origine bactérienne. La présence de signes ORL associés (rhinorrhée, odynophagie, etc.) oriente vers une infection virale. Actuellement, l’argument clinique prépondérant pour une étiologie bactérienne de l’exacerbation de la BPCO est la mise en évidence d’une purulence verdâtre franche des crachats.

Stratégie thérapeutique

Seule l’exacerbation d’origine bactérienne est traitée par des antibiotiques et en fonction du stade de la BPCO (tableau 42.1).

La durée de traitement est de 7 à 14 jours (en moyenne 10 jours).

Il est fréquent de trouver les conseils et traitements associés suivants : arrêt du tabac ; bronchodilatateur en aérosol-doseur en cas d’obstruction bronchique franche, chez un patient apte à les inhaler ; courte corticothérapie par voie générale à discuter au cas par cas (< 7 jours) ; kinésithérapie respiratoire en cas d’encombrement ; contre-indication des antitussifs ; vaccin anti-grippal et anti-pneumococcique.

Pneumonie aiguë communautaire de l’adulte

La pneumonie aiguë, définie comme une infection du parenchyme pulmonaire d’évolution aiguë, est dite communautaire si elle est acquise en milieu extrahospitalier ou si elle survient avant la 48^e heure d’hospitalisation. Il s’agit d’une affection potentiellement grave pouvant engager le pronostic vital.

Épidémiologie

En France, la prévalence des pneumonies aiguës communautaires (PAC) est de 400 000 à 600 000 cas par an. Elles représentent moins de 5 % des infections respiratoires basses aiguës, mais il s’agit de la 1^re cause de mortalité par maladie infectieuse dans les pays industrialisés. Les sujets âgés sont plus touchés que les sujets jeunes (40 % de sujets âgés contre 2 % de sujets jeunes admis à l’hôpital).

Étiologie

Streptococcus pneumoniae est la bactérie la plus fréquemment en cause (30 à 47 % des cas) et la plus souvent responsable de décès précoce, suivie par les virus (20 à 25 % des cas documentés), les intracellulaires et apparentés (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila) et les bacilles à Gram négatif.

L’implication d’Haemophilus influenzae reste imprécise et faible.

Chez les personnes âgées de plus de 75 ans dépendantes, institutionnalisées ou non et/ou atteintes d’affections chroniques, Staphylococcus aureus et les entérobactéries représentent 10 à 20 % des cas.

En cas de pneumonie d’inhalation, les germes anaérobies sont à prendre en compte quel que soit l’âge.

Clinique – Diagnostic

Il est important de distinguer les pneumonies des bronchites aiguës car, compte tenu de l’étiologie bactérienne prédominante et de la gravité potentielle d’une pneumonie, la prise en charge repose sur une antibiothérapie.

Certains signes cliniques permettent d’orienter vers le diagnostic de pneumonie : fièvre > 37,9 ºC, signes fonctionnels respiratoires tels que toux, expectoration, dyspnée, douleur thoracique, polypnée > 25/min, tachycardie > 100/min, signes auscultatoires en foyer (râles crépitants, rendant difficile le diagnostic différentiel de la pneumonie aiguë et de la bronchite aiguë).

Le diagnostic différentiel avec la bronchite repose sur la radiographie thoracique qui met en évidence des opacités alvéolaires.

Dans le cas d’une pneumonie à bactéries atypiques, les signes cliniques sont moins spécifiques et le diagnostic peut être difficile. Il existe des éléments d’orientation :

–  en faveur d’une pneumonie à pneumocoque : un début brutal, une fièvre élevée dès le 1^er jour, l’âge > 40 ans et/ou avec des comorbidités, un malaise général, un point douloureux thoracique, une opacité alvéolaire systématisée, une hyperleucocytose ;

–  en faveur d’une pneumonie bactérienne atypique : un début plus progressif en 2 à 3 jours avec une fièvre souvent modérée le 1^er jour qui augmente progressivement, l’âge < 40 ans, un contexte épidémique (pour Mycoplasma pneumoniae ou Legionella).

Stratégie thérapeutique

Prise en charge du patient

Elle sera soit ambulatoire, soit hospitalière, et décidée après évaluation des trois critères suivants :

–  présence ou non de signes de gravité : atteinte des fonctions supérieures (altération de la conscience), atteinte des fonctions vitales (PA systolique < 90 mmHg, fréquence cardiaque > 120/min, fréquence respiratoire > 30/min), température < 35 ºC ou > 40 ºC, néoplasie associée, pneumonie d’inhalation ou sur obstacle trachéo-bronchique connu ou suspecté ;

–  existence ou non de situations particulières : complication de la pneumonie (notamment suspicion d’épanchement pleural ou d’abcédation), conditions socio-économiques défavorables, inobservance thérapeutique prévisible, isolement social, notamment chez les personnes âgées ;

–  présence ou non de facteurs de risque de mortalité : âge > 65 ans, insuffisance cardiaque congestive, maladie cérébro-vasculaire (antécédents d’accident vasculaire cérébral ou ischémique transitoire), maladie rénale (insuffisance rénale chronique ou élévation de la Creatininémie), maladie hépatique (cirrhose hépatique ou autre hépatopathie chronique), BPCO, immunodépression (corticothérapie par voie générale ou traitement immunosuppresseur dans les 6 mois, splénectomie, chimiothérapie dans les 6 mois, SIDA, cachexie.), drépanocytose homozygote, antécédent de pneumonie bactérienne, hospitalisation dans l’année, vie en institution.

Il est recommandé d’hospitaliser les patients présentant des signes de gravité ou se trouvant dans une des situations particulières citées, ainsi que les patients de moins de 65 ans présentant 2 facteurs de risque de mortalité ou âgés de plus de 65 ans avec au moins 1 facteur de risque.

La prise en charge est généralement ambulatoire pour les patients de moins de 65 ans sans ou avec un seul facteur de risque de mortalité et les patients de plus de 65 ans sans aucun facteur de risque.

Le calcul de scores, en particulier le score de Fine ou PSI (Pneumonia Severity Index) et le CRB 65 permet de confirmer le type de prise en charge, ambulatoire ou à l’hôpital.

Antibiothérapie

L’antibiothérapie des PAC est probabiliste ; elle doit être instaurée dès le diagnostic porté, idéalement dans les 4 heures. Son efficacité doit être évaluée impérativement après 48–72 heures de traitement. Elle doit tenir compte des pathogènes les plus fréquemment impliqués, à savoir Streptococcus pneumoniae et les bactéries atypiques à développement intracellulaire (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae et Legionella pneumophila), et de la gravité qui peut leur être associée. La voie orale doit être privilégiée quand elle est possible.

En ambulatoire, l’examen microbiologique n’est pas indispensable. En cas d’hospitalisation, l’analyse microbiologique peut aider au diagnostic étiologique et ne dispense pas de la mise en place d’un traitement probabiliste en attente des résultats. L’étiologie précise est déterminée dans seulement 50 % des cas. Elle consiste en un examen cytobactériologique des crachats (ECBC), la recherche d’antigène urinaire de Steptococcus pneumoniae, la recherche d’antigène urinaire de Legionella pneumophila par immuno-chromatographie, la réalisation d’une hémoculture.

Les différentes stratégies thérapeutiques des pneumonies communautaires sont décrites dans les tableaux 42.2, 42.3 et 42.4.

Tableau 42.2 Pneumonies aiguës communautaires de l’adulte en ambulatoire.

Tableau 42.3 Pneumonies aiguës communautaires non graves hospitalisées.

Tableau 42.4 Pneumonies communautaires graves (unité de soins intensifs, réanimation).

La durée de traitement est de 7 à 14 jours (en moyenne 10 jours).

En cas de contexte grippal, chez les sujets sains sans signe de gravité, l’amoxicilline/acide cluvulanique remplace l’amoxicilline en premier choix. En seconde intention, on trouve la pristinamycine ou la télithromycine.

En matière de prévention des pneumonies à pneumocoque, la vaccination anti-pneumococcique est recommandée : vaccination tous les 5 ans des sujets à risque, à savoir les sujets âgés de plus de 65 ans en particulier ceux vivants en institution, les splénectomisés, les drépanocytaires homozygotes, en cas de syndrome néphrotique et les insuffisants respiratoires. Un bénéfice synergique des vaccinations grippale et pneumococcique a été établi.

Pneumonies nosocomiales

Il s’agit d’une pneumopathie acquise lors d’un séjour hospitalier, au-delà de la 48^e heure d’hospitalisation. Les pneumonies nosocomiales sont au 2^e rang des infectons nosocomiales en France (20 %), après les infections urinaires, et concernent 0,5 à 1 % des patients hospitalisés.

Étiologie – Diagnostic

Les principales bactéries impliquées sont différentes de celles retrouvées dans les pneumonies communautaires et sont, par ordre de fréquence décroissant, les suivantes : Pseudomonas aeruginosa (25 %), S. aureus (20 %), entérobactéries (14 %), Haemophilus (10 %), streptocoques, Acinetobacter et S. pneumoniae. Dans 30 à 40 % des cas, il s’agit de pneumonies plurimicrobiennes.

Il existe des facteurs de risque d’acquisition de pneumonie nosocomiale, liés au terrain (âge et comorbidités, immunodépression), à l’utilisation de la ventilation artificielle, au niveau de gravité initial du patient et à sa pathologie (état de choc, intervention chirurgicale récente.).

En complément du diagnostic radio-clinique, il est recommandé de réaliser un diagnostic microbiologique, qui repose sur des hémocultures (systématiques), une recherche d’antigène soluble de Legionella et un prélèvement des voies respiratoires inférieures avant d’initier l’antibiothérapie probabiliste (aspiration endotrachéale, brossage bronchique, lavage bronchoalvéolaire).

Stratégie thérapeutique

Les pneumonies nosocomiales peuvent être classées selon leur délai de survenue par rapport au début de l’hospitalisation et en fonction de facteurs de risque de multirésistance. L’antibiothérapie est débutée dès le diagnostic posé, de façon probabiliste en tenant compte de différents critères (tableau 42.5) :

–  antibiothérapie dans les 90 jours ;

–  hospitalisation :

–  actuelle de plus de 5 jours (surtout si écologie locale en faveur de BMR) ;

–  récente, de plus de 2 jours dans les 90 jours ;

–  résidence en soins de suite et réadaptation, long séjour, MDR médicalisée ou soins à domicile ;

–  dialyse chronique ;

–  immunodéprimé.

Tableau 42.5 Pneumonies nosocomiales.

La durée de traitement est de 8 jours, sauf en cas d’infection à Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter ou Stenotrophomonas où elle est de 15 jours.

En cas de documentation microbiologique après quelques jours de traitement probabiliste, l’antibiothérapie sera adaptée aux bactéries identifiées et une désescalade pourra éventuellement être réalisée.

Infections respiratoires basses de l’enfant

Le diagnostic d’infection respiratoire chez l’enfant repose sur une triade symptomatique : fièvre, toux et difficultés respiratoires d’intensité variable.

Une évaluation clinique initiale est indispensable. Elle permet de distinguer trois grands tableaux possibles : les bronchiolites aiguës, les bronchites et les pneumonies.

Les bronchiolites et bronchites sont très fréquentes (90 % des infections respiratoires basses), et sont avant tout d’origine virale. En ambulatoire, les examens biologiques sont inutiles devant une bronchiolite ou une bronchite.

Bronchiolites aiguës

Le faible risque d’infection bactérienne invasive rend l’anti-biothérapie initiale inutile.

Certaines complications ou pathologies associées requièrent une antibiothérapie, discutée au cas par cas :

–  fièvre élevée (≥ 38,5 ºC) persistante au-delà de 3 jours d’évolution ;

–  otite moyenne aiguë purulente associée (mais pas la simple otite congestive) ;

–  pneumonie et/ou atélectasie confirmée(s) par la radiographie de thorax.

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