CHAPITRE 41 TRAITEMENT DES INFECTIONS URINAIRES BACTÉRIENNES
GÉNÉRALITÉS
Classification
Elle se fait selon la symptomatologie et la localisation de l’infection éventuelle :
– Bactériurie asymptomatique : C’est une situation de portage qui se caractérise par une bactériurie > 105 unités formant colonie/mL, l’absence de leucocyturie et de signes cliniques.
– Cystite : c’est une infection de la vessie qui associe de façon variable les symptômes suivants : pollakiurie, impériosité, douleurs mictionnelles, pesanteur lombaire et/ou pelvienne. L’urine peut être trouble (pyurique, dite « cystite vraie ») ou sans pyurie (« cystite à urines claires »). Il faut distinguer les cystites simples et les cystites compliquées. Les cystites simples concernent typiquement les femmes jeunes sans facteur de risques et les femmes jusqu’à l’âge de 80 ans sans comorbidité. Le risque de pyélonéphrite aiguë ascendante est minime contrairement aux cystites compliquées ; ces dernières étant caractérisées par l’existence d’une complication ou d’un facteur de complication : anomalie organique ou fonctionnelle de l’arbre urinaire ou terrain particulier (enfant, sujet âgé, femme enceinte) ou pathologique (diabète, immunodépression, insuffisance rénale, transplantation rénale). Chez l’homme, toute cystite doit être considérée comme une prostatite aiguë.
– Pyélonéphrite [du grec pyelos (cavité, bassinet), nephros (rein) et ite (inflammation)] : en France, elle désigne l’association d’une néphrite interstitielle microbienne, d’une inflammation du bassinet et d’une infection urinaire.
– Prostatite : c’est une inflammation aiguë ou chronique de la prostate. Le terme de « prostatite infectieuse » devrait être employé pour désigner les prostatites d’origine microbienne. Le volume prostatique est augmenté et les signes fonctionnels urinaires sont accompagnés de douleurs locales indépendantes de la miction.
Diagnostic
– urine du matin (sans sondage) ;
– recueil après toilette et désinfection par un antiseptique du méat urétral ;
– recueil des urines de milieu de jet seulement ;
– examen rapide des urines (< 20 min) ou conservation la plus courte possible à + 4 ºC.
L’infection des voies urinaires peut être affirmée en cas de bactériurie supérieure ou égale à 105 UFC/mL (100 000 germes/mL) détectée par les nitrites, associée à une leucocyturie (> 104 éléments/mL). C’est la bactériurie qui prédomine, l’hyperleucocyturie pouvant faire défaut dans certaines infections urinaires. Une hématurie est parfois associée, toutefois elle ne constitue pas un facteur de gravité.
Facteurs favorisant la survenue des infections urinaires
Association triméthoprime-sulfaméthoxazole (cotrimoxazole)
Après un traitement par cotrimoxazole, environ 60 % du triméthoprime et 25 à 50 % du sulfaméthoxazole sont retrouvés dans les urines. Il peut être utilisé dans le traitement des infections urinaires communautaires de l’enfant (contre-indiqué avant l’âge de 1 mois).
Fosfomycine
La fosfomycine est commercialisée sous deux formes :
– le sel disodique (Fosfocine) qui est réservé aux infections sévères, en usage hospitalier, en particulier ostéo–articulaires, méningo-encéphaliques et pulmonaires. Il peut être prescrit dans les infections à staphylocoques résistants et dans ce cas, il doit l’être en association ;
– la fosfomycine trométamol (Monuril, Uridoz) qui est utilisée dans le traitement de la cystite non compliquée en une dose unique. Elle présente un spectre large comprenant les germes habituellement en cause dans les infections urinaires. Elle n’est pas efficace sur Staphylococcus saprophyticus. Elle est éliminée sous forme active dans les urines. Les concentrations maximales y sont atteintes en 2 à 4 heures et des concentrations actives sont retrouvées pendant 36 à 48 heures.
Nitrofurantoïne
– des urines alcalines : l’activité de la nitrofurantoïne est optimale à pH plutôt acide. L’alcalinisation des urines doit donc être évitée en cas de traitement par ce produit ;
– l’insuffisance rénale : le taux d’excrétion urinaire est proportionnel à la clairance de la créatinine. L’efficacité de la nitrofurantoïne peut donc être réduite en cas d’insuffisance glomérulaire.
Il est recommandé de ne pas l’utiliser de façon prolongée à titre préventif du fait de la survenue d’effets indésirables pulmonaires (pneumopathie interstitielle, fibrose) et hépatiques (cytolyse, hépatite chronique active, cirrhose). Ainsi la nitrofurantoïne ne peut plus être recommandée en prévention dans la cystite récidivante. Elle garde une place en traitement curatif des cystites documentées ou récidivantes dues à des bactéries multi-résistantes [1].
STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE
Cystites (en dehors de la grossesse)
Cystites simples
Trois durées de traitement peuvent être envisagées :
– un traitement « minute » probabiliste : administration d’une dose unique : ce protocole présente l’avantage d’une meilleure compliance au traitement, d’une survenue réduite d’effets indésirables et d’un coût réduit. La fosfomycine-trométamol est utilisable en monoprise. En cas de contre-indication ou d’âge supérieur à 80 ans, les fluoroquinolones en dose unique (ou pendant 3 jours) constituent une alternative ;
– un traitement de 3 jours : ce schéma thérapeutique fait appel aux fluoroquinolones et présente le meilleur coût/bénéfice dans le traitement des cystites simples. Globalement, il présente une efficacité comparable au schéma de 5 jours avec une meilleure observance et tolérance ;
– un traitement sur 5 jours : les bêtalactamines n’étant pas efficaces en traitement court sont prescrites pour une durée d’au moins 5 jours.
Les schémas thérapeutiques suivants peuvent être utilisés par ordre préférentiel :
– la fosfomycine-trométamol : 3 g en 1 prise ;
– le pivmecillinam 400 mg 2 fois par jour pendant 5 jours ;
– la nitrofurantoïne : 50 à 100 mg 3 fois/jour pendant 5 jours est utilisable dans un contexte d’échec.
Stay updated, free articles. Join our Telegram channel
Full access? Get Clinical Tree
