État confusionnel et trouble de conscience
Mots-clés
Iatrogénie; Toxique; Métabolique; Gayet-Wernicke; Alcool
Objectifs :
Diagnostiquer un état confusionnel et un trouble de la conscience.
Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.
Points clés
■ Un syndrome confusionnel est une URGENCE. Sans traitement, il peut évoluer vers le coma et la mort.
■ Toutes les fonctions cérébrales peuvent donc être altérées dans un syndrome confusionnel, à des degrés variables. Les symptômes les plus fréquents (apparaissant le plus rapidement), sont :
• un trouble de la vigilance ;
• une désorientation temporo-spatiale et des troubles mnésiques ;
• des troubles du raisonnement, un appauvrissement du langage, des propos incohérents ;
■ Il n’y a pas de syndrome confusionnel sans trouble de la vigilance++++.
Principaux diagnostics différentiels d’un syndrome confusionnel
L’examen clinique permet facilement d’éliminer :
l’interrogatoire et/ou le contexte permettent de s’assurer de l’ancienneté des symptômes,
pas de trouble de la vigilance+++ (pour les ECN) ni de fluctuations ;
dysfonctionnement ÉLECTIF de la mémoire antérograde, d’apparition brutale, d’origine indéterminée,
amnésie rétrograde de quelques jours ou semaines fréquemment associée,
le patient répète inlassablement les mêmes questions : « Qu’est-ce que je fais là ? … »,
ne touche pas les connaissances « sémantiques », les noms des proches…
résolution spontanée en quelques heures ;
atteinte ÉLECTIVE, durable et définitive de la mémoire antérograde avec oubli à mesure,
préservation de la mémoire rétrograde,
fabulations et fausses reconnaissances,
pas de troubles de la vigilance+++,
La distinction peut être plus difficile avec :
jargon plus facilement reconnaissable dans les aphasies de Wernicke,
pas de trouble de la vigilance ;
une psychose aiguë ou une pharmacopsychose :
agitation, délire, hallucinations,
si fièvre, toujours évoquer la méningo-encéphalite herpétique+++.
NB : d’autres syndromes neurologiques rares peuvent parfois se discuter (hors objectifs ECN) : mutisme akinétique, hypersomnies, aréactivité psychogène.
Mécanismes et principales causes des syndromes confusionnels
Altérations du métabolisme neuronal
Archétype : encéphalopathies métaboliques/endocriniennes.
;
;
hypercalcémie (souvent oubliée++++ 
) ;
encéphalopathies endocriniennes (thyrotoxicose, surrénales…) ;
toxiques/sevrage/iatrogénie++ ;
état de mal épileptique non convulsif (partiel complexe ou généralisé) ;
encéphalopathie de Gayet-Wernicke (à part, puisque volontiers associée à des signes de localisation : syndrome cérébelleux et paralysies oculomotrices [cf. Le mot du conférencier]) ;
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