336 (Item 244). Hémorragie méningée

Item 336 (Item 244)

Hémorragie méningée

Mots-clés

Céphalée brutale; Anévrisme; Vasospasme; Épilepsie séquellaire; Risque vital; Urgence absolue

Objectifs :

Diagnostiquer une hémorragie méningée.

Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.

Points clés

■ L’hémorragie méningée (ou hémorragie sous-arachnoïdienne) se caractérise par l’irruption de sang dans les espaces sous-arachnoïdiens.

■ Elle peut être post-traumatique (les plus fréquentes après un AVP) ou spontanée (dans ce cas, le plus souvent liée à la rupture d’un anévrisme artériel).

■ Toute céphalée RÉCENTE et INHABITUELLE d’installation BRUTALE est une HÉMORRAGIE MÉNINGÉE jusqu’à preuve du contraire+++.

■ Il n’y a pas de traitement de l’hémorragie méningée, mais uniquement :

• une prise en charge de sa cause (anévrisme+++) ;

• et une prévention de ses complications++++.

■ Les hémorragies cérébroméningées sont définies par la présence d’une hémorragie méningée satellite d’un HC. La prise en charge est celle de l’HC (cf. item 335 ATTENTION+++ : lorsque l’HC est périsylvien, à la possibilité d’une hémorragie cérébroméningée liée à la rupture d’un anévrisme du coude sylvien.

Dossier 20	Vous recevez aux urgences Madame G., 35 ans, qui vient pour des « maux de tête » apparus brutalement à 15 h 20. Elle a ressenti « une douleur extrêmement violente » dans la tête, « comme un coup de poignard ». Elle a dû s’asseoir pendant quelques minutes « tellement la douleur était violente », puis cette douleur « a presque disparu en une trentaine de minutes ». Elle a appelé son médecin traitant qui lui a conseillé d’aller le plus vite possible aux urgences. Elle fume un paquet par jour depuis 20 ans.
Examen	Bon état général. EVA = 2/10 ; TA = 15/10 ; pouls = 72. Cognition : RAS. Motricité : RAS. Sensibilité, coordination : RAS. Ex OPH, ORL : RAS.
Analyse sémiologique	Céphalée RÉCENTE, INHABITUELLE, d’installation BRUTALE (« en coup de tonnerre »).
Diagnostic topographique/mécanisme	Céphalée SECONDAIRE d’installation brutale, en coup de tonnerre.
Diagnostic étiologique	Hémorragie méningée jusqu’à preuve du contraire (cf. item 98). Bilan en urgence = > scanner cérébral SANS injection (puis PL+++ si le scanner est normal [cf. infra]).

Mécanismes et principales causes de céphalées aiguës d’installation brutale

Hémorragie méningée = diagnostic suspecté jusqu’à preuve du contraire+++++.

origine vasculaire :

• hématomes cérébraux (cérébelleux+++ ou frontaux),

• saignement d’une MAV,

• saignement d’un anévrisme mycotique dans le cadre d’une endocardite lente d’Osler (hémorragie cérébroméningée+++),

• dissection des artères cervicales ou intracrâniennes,

• thromboses veineuses cérébrales ;

hydrocéphalies aiguës (cf. item 296) : certaines tumeurs développées à proximité du V3 ou du V4.

Exceptionnellement : artérites (inflammatoires, dont maladie de Horton, immunoallergiques, toxiques ou infectieuses), nécrose pituitaire, hypotension spontanée du LCS…

Origine extraneurologique :

sinusites aiguës bloquées+++ ;

glaucome aigu par fermeture de l’angle.

Principales causes d’hémorragies méningées

Post-traumatiques (les plus fréquentes).

RUPTURE D’ANÉVRISME++++ (70 % des hémorragies méningées non traumatiques, facteurs de risque = femme, tabac, alcool) ;

rupture de MAV (à l’origine le plus souvent d’hémorragies cérébroméningées ou d’HC) ;

angiopathies inflammatoires ou non (toxiques, angiopathie aiguë réversible…) ;

causes exceptionnelles chez le sujet âge, non tombables aux ECN : fistule durale, angiopathie amyloïde…

aucune cause trouvée dans 20 % des cas.

Bilan d’une céphalée aiguë d’installation brutale

BILAN INDISPENSABLE EN URGENCE+++ :

biologie standard :

NFS, CRP, TP, TCA,

iono sang, urée, créatinine,

recherche de toxiques selon contexte ;

scanner cérébral sans injection de produit de contraste (au mieux complété immédiatement d’un angioscanner) ;

PL si scanner normal (ne pas oublier la recherche de pigments+++) ;

si le scanner et la PL sont normaux, garder le patient aux urgences pour avis spécialisé, et discuter la poursuite du bilan complémentaire (IRM/ARM, DTSA/TC, artériographie cérébrale…). En effet, les causes plus rares ne sont pas éliminées par le duo scanner/PL (dissection carotidienne, hypotension du LCS…) ;

hémorragie méningée au scanner et/ou à la PL (cf. infra).

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Tags: Neurologie-4

May 24, 2017 | Posted by admin in MÉDECINE INTERNE | Comments Off

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