Hématomes cérébraux

Mots-clés

HTA; MAV; Angiopathie amyloïde; Endocardite

Objectifs :

Diagnostiquer un accident vasculaire cérébral.

Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge préhospitalière et hospitalière.

Décrire les principes de la prise en charge au long cours en abordant les problématiques techniques, relationnelles et éthiques en cas d’évolution défavorable.

Points clés

■ Déficit neurologique central focal d’installation brutale + hyperdensité spontanée au scanner = hématome cérébral (HC).

■ Le principal élément d’orientation étiologique face à un hématome cérébral est sa localisation qui peut être LOBAIRE (à point de départ cortical ou juxta-cortical) ou PROFONDE (à point de départ au niveau des noyaux gris centraux, du tronc cérébral ou du cervelet)+++.

■ En pratique, deux situations distinctes stéréotypées++++ :

• HC profond chez un patient de plus de 50 ans hypertendu connu, lié à une maladie des petites artères ;

• HC lobaire chez un sujet jeune, qui doit faire chercher en urgence une rupture de malformation artérioveineuse (MAV) pour une prise en charge urgente en neuroradiologie interventionelle et/ou en neurochirurgie.

■ Il faut systématiquement rechercher un trouble de l’hémostase (prise d’AVK, d’antiagrégants plaquettaires surtout en association, CIVD…).

■ Attention à ne pas confondre des calcifications et un hématome. À l’exception de l’épiphyse, les structures habituellement calcifiées sont symétriques (plexus choroïdes, noyaux gris centraux…).

Dossier 17	Monsieur K., 55 ans, d’origine camerounaise, est amené aux urgences par les pompiers. Brutalement, 2 heures plus tôt, il n’a plus été capable de se servir de son côté gauche. Il a failli tomber, sa jambe ne le portait plus, il ne pouvait plus se servir de sa main, et il avait l’impression de parler comme s’il avait du chewing-gum dans la bouche. Il est traité de longue date pour de l’hypertension (traitement actuel : Hyzaar® + Soprol® + Eupressyl®), mais quoi qu’il fasse, elle n’est jamais réellement contrôlée. Depuis le début des symptômes, il a mal à la tête.
Examen	TA = 20/11 ; pouls = 78. Pléthorique. Cognition : RAS. Motricité : hémiplégie gauche totale et proportionnelle flasque, avec signe de Babinski gauche. Sensibilité : anesthésie de l’hémicorps gauche. Coordination : RAS. Ex OPH : normal. Ex ORL : HLH gauche.
Analyse sémiologique	Hémiplégie totale proportionnelle. Troubles sensitifs dans le même territoire. HLH gauche. Céphalées.
Diagnostic topographique/mécanisme	Atteinte hémisphérique droite étendue (hémiplégie gauche proportionnelle évoquant une atteinte de la capsule interne [cf. fig. 12] + troubles sensitifs et HLH).
Mécanisme/diagnostic étiologique	DÉFICIT neurologique CENTRAL FOCAL d’apparition BRUTALE = AVC jusqu’à preuve du contraire ++++. L’imagerie cérébrale permettra de distinguer un infarctus et un hématome. NB : le terrain (HTA non contrôlée) ou les céphalées orientent vers un HC, mais sans spécificité+++.