Chez les malades de moins de 60 ans

Le traitement médicamenteux de la maladie de Parkinson doit débuter par un agoniste dopaminergique utilisé aux doses maximales tolérées avant d’introduire la L-dopa. Cette stratégie permet de retarder significativement le développement des dyskinésies et des fluctuations motrices au prix d’une efficacité moindre que la L-dopa. Bien que les agonistes diffèrent par leurs propriétés pharmacocinétiques et pharmacodynamiques, aucun n’a fait la preuve de sa supériorité par rapport aux autres. Lors de l’utilisation d’un agoniste dopaminergique en monothérapie, sa posologie doit être progressivement augmentée jusqu’à l’obtention d’un effet satisfaisant (amélioration de 80 à 90 % de la symptomatologie initiale). Si des effets indésirables gênent la progression des posologies, la dompéridone peut être administrée 20 à 30 min avant la prise de l’agoniste. Si les effets indésirables persistent, la substitution par un autre agoniste est justifiée. Le passage d’un agoniste à l’autre peut être rapide sans passer par la phase de progression posologique. Si la substitution n’améliore pas les effets indésirables, il est recommandé de revenir à la dose maximale tolérée de l’agoniste et d’adjoindre de faibles doses de L-dopa pour atteindre le niveau d’amélioration de la maladie souhaité.

L’efficacité de la monothérapie par agoniste est limitée dans le temps (3 ans en moyenne) et une fois les doses maximales tolérées d’agoniste atteintes, l’adjonction de L-dopa (± ICOMT et/ou IMAO-B) est nécessaire. Les ajustements consistent ensuite à notamment fractionner les doses de L-dopa (± ICOMT et/ou IMAO-B) pour éviter les fluctuations marquées (voir plus loin le traitement de la phase évoluée de la maladie).

Chez les malades de plus de 70 ans

Le risque d’effets indésirables des agonistes dopaminergiques (confusion, hallucinations, etc.) et le moindre risque de développement des dyskinésies suggèrent l’utilisation en première intention de la L-dopa chez ces patients.

La mise en route du traitement associant lévodopa et inhibiteur de la dopa-décarboxylase doit être prudente et progressive. Au début du traitement, la réponse à la L-dopa est de longue durée et l’amélioration de la triade symptomatiques est significative même si elle n’est administrée qu’en 2 ou 3 prises par jour. C’est la période dite de « lune de miel » qui dure de 2 à 5 ans. Après cette période, les complications motrices (fluctuations motrices et dyskinésies) apparaissent dans 86 % des cas. La durée du bénéfice de chaque dose de L-dopa se raccourcit alors, s’approchant de la demi-vie de la L-dopa.

Entre 60 et 70 ans

Le choix dépend essentiellement de l’état cognitif du patient : si les fonctions cognitives ne sont pas altérées, le choix thérapeutique initial repose sur les agonistes dopaminergiques. Ce facteur est à considérer même avant 60 ans.

L-dopa

Elle est disponible uniquement sous forme d’associations : L-dopa + inhibiteur de dopa-décarboxylase (voir tableau 33.1). La posologie initiale est la plus faible possible pour réduire la rigidité et l’akinésie tout en évitant l’apparition de mouvements anormaux. Il est recommandé de débuter le traitement par 50 mg de L-dopa 3 à 4 fois par jour et d’augmenter progressivement la posologie par palier de 1/2 comprimé tous les 1 à 2 jours (voire davantage chez les sujets âgés) jusqu’à atteinte de la posologie optimale. La dose optimale est individuelle : 400-700 mg/j. Il est recommandé de prendre la L-dopa à jeun (30 minutes avant le repas) ou avec peu de nourriture et l’ouverture des gélules ou la tentative de dissolution des comprimés non-dispersibles est interdite, au risque de dégradation de l’inhibiteur de dopa-décarboxylase. Un intervalle minimum de 2 heures doit être respecté entre chaque prise de L-dopa. Si les intervalles entre les prises sont inférieurs à quatre heures, ou lorsque les prises fractionnées ne sont pas égales, les plus faibles doses sont administrées en fin de journée. Les comprimés dispersibles sont dissous dans un demi-verre d’eau, que l’on peut aromatiser si nécessaire avec du sucre ou du jus d’orange. Toutefois, il faut boire la suspension dans un délai de 30 min pour éviter toute dégradation.